JABFUNG - AA. - Pelaksana

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
BULAN JANUARI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I/II.b UNIT ORGANISASI : …………………………….
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana KABUPATEN / KOTA : Lumajang
UNIT KERJA
: ………………………………
-
A.K Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN Jumlah
No URAIAN KEGIATAN
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
II. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefamarsian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau 0.002 Tiap rencana keg. - -
data-data dari berbagai
sumber/acuan
B. Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi

2. Perencanaan
- Mengumpulkan dat-data 0.003 tiap paket - -
3. Pengadaan
c. produksi sediaan farmasi
1) Non Steril
- Menimbang dan atau mengukur 0.002 tiap kali produksi - -
bahan baku mengukur
- Mengemas obat dan memberi etiket 0.005 tiap kali produksi - -

2) Steril
- Menyiapkan ruangan, peralatan 0.004 tiap kali produksi - -
dan bahan-bahan untuk keguatan
produksi
4. Sterilisasi sentral
- Mengemas alat-alat 0.004 tiap kali sterilisai - -
-Menyiapkan alat-alat dan 0.002 tiap kali sterilisai - -
mendistribuskannya
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan 0.002 tiap berita acara - -
farmasi
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
- Menyimpan perbekalan farmasi acara 0.002 tiap berita acara - -
7. Pendistribusan
-Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.002 tiap paket - -
pengiriman
8. Penghapusan
-Mengumpulkan dan membuat daftar 0.008 tiap kali kegiatan - -
usulan/ data-data
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi 0.001 tiap 10 lembar resep - -
persyaratan adminsitrasi resep
serta menghitung harga obat
b. Dosis unit
-Menyiapkan kebutuhan obat 0.002 tiap kali pemakaian - -
untuk tiap kali pemakaian
D. Pengabdian masyarakat
1 Kejadian Luar Biasa (KLB)/ wabah, 0.5 tiap kali - -
Bencana Alam
2. Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) 0.25 tiap kali - -
3. Program khusus sarana pelayanan 0.25 tiap kali - -
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
Pelaksanaan tugas ditempat yang
mempunyai resiko tinggi/ konflik dan atau
rawan
F. 0.013 tiap berita acara - -
Menjadi saksi dalam pemusnahan
perbekalan farmasi dan atau dokumennya
PENGEMBANGAN PROFESI
III
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kefarmasian/Kes
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengujian survei di bidang
kefarmasian/ kesehatan yang
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
a. bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 tiap buku - -
diedarkan secara nasional secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 tiap naskah - -

oleh LIPI
kefarmasian/ kesehatan yang tidak
dipublikasikan :
a, dalam bentuk buku 8 tiap buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 tiap naskah - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang
kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku yang 8 tiap buku - -

diterbitkan dan diedarkan secara
nasional secara nasional

oieh LIPI
kefarmasian/kesehatan yang tidak
dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku 7.5 tiap buku - -

b. Dalam bentuk makalah 3.5 tiap naskah - -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang 2 tiap naskah - -
kefarmasian/kes yang disebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa 2.5 tiap kali - -
tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B.
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kefarmasian/kes.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang
kefarmasian/kes yang dipublikasikan:

diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang 3.5 tiap majalah - -

diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku
dan bahan lainnya di bidang
kefarmasian yang tidak
dipublikasikan :

b. Dalam bentuk makalah 1.5 tiap makalah - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah yang 1.5 tap abtrak - -
dimuat dalam pernerbitan
C. 2 tiap naskah - -
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan teknis dibidang pelayanan
kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangan 5 tiap kali - -
teknologi tepat guna dibidang kefarmasian
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan 7.5 tiap rumusan - -

kefarmasian yg mengadung nilai
pembaharuan
2. Mermuskan sistem pelayanan 4.5 tiap rumusan - -
kefarmasian yg mengandung nilai-nilai
penyempurnaan atau perbaikan
PENUNJANG TUGAS
IV
A. Mengajar/melatih/membimbing yang
berkaitan dengan bidang
kefarmasian/kesehatan.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -
-Mengajar/melatih/membimbing yang
berkaitan dengan dibidang
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya
dibidang kefarmaisian/ kesehatan
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb :
a. Pemasaran 3 tiap kali - -

b. Pembahas / moderator / narasumber 2 tiap kali - -
c. Peserta 1 tiap kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi

ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 tiap kali - -
b. Anggota 1 tiap kali - -
C. Keanggotaan dalam komite farmasi dan 0.75 tiap tahun - -
Terapi(KFT) atau kepanitian lainnya
Keanggotaan dalam komite farmasi dan
Terapi (KFT) atau kepanitian lainnya
D. Kanggotaan dalam organisasi profesiasisten

asisten apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sbg:

a. Pengurus aktif 1 tiap tahun - -
b. Anggota Aktif 0.75 tiap tahun - -
2. Tingkat Provinsi/Kab, sbg:
a. Pengurus aktif 0.5 tiap tahun - -
E. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka
Kredit Jabatan fungsional Apoteker sbb :
1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris 1 tiap tahun - -

2. Anggota 0.75 tiap tahun - -
F. Memperolehan gelar kesarjanaan
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang
kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ 5 tiap ijazah - -
Diploma III (D-III)
b. a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 10 tiap ijazah - -
c. Gelar kehormatan akademis 15 tiap ijazah - -

2. Memperoleh Ijazah/gelar diluar
kesehatan

Diploma III (D-III)
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 5 tiap ijazah - -
G. Perolehan piagam
kehormatan/Penghargaan Tanda Jasa Satya
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 tiap penghargaa - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 tiap penghargaa - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 tiap penghargaa - -
PARAF ATASAN LANGSUNG
MENGETAHUI Lumajang JANUARI ……………..

………………………….. Yang Membuat
………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
No A.K Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JMl JUMLAH
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN PEBRUARI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
No URAIAN KEGIATAN A.K Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G.
Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang PEBRUARI ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MARET TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penyimpanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll,

sbb :


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang MARET ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN APRIL TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G.
Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang APRIL ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MEI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penyimpanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang MEI ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JUNI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G.
Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JUNI ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JULI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JULI ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN AGUSTUS TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang AGUSTUS ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN SEPTEMBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang SEPTEMBER ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN OKTOBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang OKTOBER ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN NOPEMBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang NOPEMBER ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN DESEMBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -


ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang DESEMBER ……………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-2
UNIT KERJA
: ………………………………
-
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN (SEMESTER I) Jumlah JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN (SEMESTER II) Jumlah TOTAL
No URAIAN KEGIATAN A.K JML JML
Kerja JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI AK JULI AGUS SEPT OKT NOP DES AK AK
a.
Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai 0.002 Tiap rencana keg. - - - - - - - - - - - - - - - - -
sumber/acuan
B. Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Perencanaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- Mengumpulkan dat-data 0.003 tiap paket - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Pengadaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Non Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- Menimbang dan atau mengukur
bahan baku mengukur 0.002 tiap kali produksi - - - - - - - - - - - - - - - - -
- Mengemas obat dan memberi etiket 0.005 tiap kali produksi - - - - - - - - - - - - - - - - -

2) Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- Menyiapkan ruangan, peralatan
dan bahan-bahan untuk keguatan 0.004 tiap kali produksi - - - - - - - - - - - - - - - - -
produksi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- Mengemas alat-alat 0.004 tiap kali sterilisai - - - - - - - - - - - - - - - - -
-Menyiapkan alat-alat dan
mendistribuskannya 0.002 tiap kali sterilisai - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Penerimaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- Menerima dan memeriksa perbekalan
farmasi 0.002 tiap berita acara - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
6. Penympanan
- Menyimpan perbekalan farmasi acara
0.002 tiap berita acara - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Pendistribusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
-Mendistribusikan perbekalan farmasi tiap paket
0.002 pengiriman - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Penghapusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
-Mengumpulkan dan membuat daftar
usulan/ data-data 0.008 tiap kali kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Dispensing - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Resep individual - - - - - - - - - - - - - - - - -
- Menerima dan menyeleksi
serta menghitung harga obat 0.001 tiap 10 lembar resep - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dosis unit - - - - - - - - - - - - - - - - -
-Menyiapkan kebutuhan obat
untuk tiap kali pemakaian 0.002 tiap kali pemakaian - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Pengabdian masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Kejadian Luar Biasa (KLB)/ wabah,
Bencana Alam 0.5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) 0.25 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Program khusus sarana pelayanan 0.25 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
E.
mempunyai resiko tinggi/ konflik dan atau 2 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
rawan
F.
Menjadi saksi dalam pemusnahan 0.013 tiap berita acara - - - - - - - - - - - - - - - - -

III - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kefarmasian/Kes - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. bentuk buku yang diterbitkan dan
nasional 12.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui

oleh LIPI 6 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kefarmasian/ kesehatan yang tidak - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan :
a, dalam bentuk buku 8 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah
4 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kefarmasian/kesehatan yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku yang

nasional secara nasional 8 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

oieh LIPI 4 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kefarmasian/kesehatan yang tidak - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku

7.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang
melalui media massa 2 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa
pertemuan ilmiah 2.5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
B.
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

nasional 7 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI 3.5 tiap majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kefarmasian yang tidak - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan :

3.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.5 tiap makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam pernerbitan 1.5 tap abtrak - - - - - - - - - - - - - - - - -
C.
pelaksanaan teknis dibidang pelayanan 2 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangan
5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Merumuskan sistem pelayanan
pembaharuan 7.5 tiap rumusan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mermuskan sistem pelayanan
penyempurnaan atau perbaikan 4.5 tiap rumusan - - - - - - - - - - - - - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV - - - - - - - - - - - - - - - - -
kefarmasian/kesehatan. - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
-Mengajar/melatih/membimbing yang 0.04 tiap 2 jp - - - - - - - - - - - - - - - - -

dibidang kefarmaisian/ kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, s
3 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran
2 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta
- - - - - - - - - - - - - - - - -
ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua
1.5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Keanggotaan dalam komite farmasi dan
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

asisten apoteker - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif 0.5 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.35 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kredit Jabatan fungsional Apoteker sbb : - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Anggota
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/
Diploma III (D-III) 5 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV)

10 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Gelar kehormatan akademis
15 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 5 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Gelar kehormatan akademis 15 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Perolehan piagam
kehormatan/Penghargaan Tanda Jasa Satya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun
3 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun
2 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun
1 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Lumajang ……………..

………………………….. Yang membuat
…………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP. ………………………………
P-2
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%) - -
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP. ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.692
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL
ASISTEN APOTEKER
TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I/II.b
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana
UNIT KERJA AK= -
: ………………………………
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
Diploma III (D-III) Farmasi Ijazah X 60 = -
1. ###
Sekolah Asisten Apotekes (SAA)/SMF Ijazah X 25 = -
2 ###
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kefarmasian dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam ### Sertifikat X 15 = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam ### Sertifikat X 9 = -

a.
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-
data dari berbagai sumber/acuan
Tiap rencana keg. - X 0.002 = - 1###
###
2. Perencanaan
###
- Mengumpulkan dat-data X 4###
tiap paket - 0.003 = -
3. Pengadaan
###
###
1) Non Steril
###
- Menimbang dan atau mengukur bahan
baku mengukur tiap kali produksi - X 0.002 = - 9
###
- Mengemas obat dan memberi etiket tiap kali produksi - X 0.005 = - 10###
2) Steril
###
- Menyiapkan ruangan, peralatan dan
bahan-bahan untuk keguatan produksi tiap kali produksi - X 0.004 = - 11###
###
- Mengemas alat-alat tiap kali sterilisai - X 0.004 = - 15###
-Menyiapkan alat-alat dan mendistribuskannya
tiap kali sterilisai - X 0.002 = - 16
###
5. Penerimaan
###
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi tiap berita acara - X 0.002 = - 17###
6. Penyimpanan
###
tiap berita acara - X 0.002 = - 18###
7. Pendistribusan
###
pengiriman - X 0.002 = - 19###
8. Penghapusan
###
-Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/
data-data tiap kali kegiatan - X 0.008 = - 20###
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik ###
1. Dispensing ###
a. Resep individual ###
- Menerima dan menyeleksi persyaratan
adminsitrasi resep serta menghitung harga
obat
tiap 10 lembar resep - X 0.001 = - 22
###
b. Dosis unit ###
-Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap
kali pemakaian tiap kali pemakaian - X 0.002 = - 24
###
D. Pengabdian masyarakat ###
1 Kejadian Luar Biasa (KLB)/ wabah, Bencana
Alam tiap kali - X 0.5 = - 31###
2. Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) tiap kali - X 0.25 = - 32###
3. Program khusus sarana pelayanan kesehatan tiap kali - X 0.25 = - 33###
E.
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tiap tahun - X 2 = - 34
tinggi/ konflik dan atau rawan ###
F.
Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan

tiap berita acara - X 0.013 = - 35
farmasi dan atau dokumennya ###
III ###
Kefarmasian/Kes
###
kefarmasian/ kesehatan yang dipublikasikan :
###
diedarkan secara nasional secara nasional tiap buku - X 12.5 = - 36
###
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
tiap naskah - X 6 = - 37###
dipublikasikan : ###
a, dalam bentuk buku X 38###
tiap buku - 8 = -
b. Dalam bentuk makalah tiap naskah - X 4 = - 39###
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasi :
###
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional secara nasional
tiap buku - X 8 = - 40
###
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
di bidang kefarmasian/kesehatan yang tidak
dipublikasi :
###
a. Dalam bentuk buku tiap buku - X 7.5 = - 43###
b. Dalam bentuk makalah X 44###
tiap naskah - 3.5 = -
kefarmasian/kes yang disebarluaskan melalui
media massa tiap naskah - X 2 = - 45
###
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah tiap kali - X 2.5 = - 46
###
B.
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kefarmasian/kes. ###
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kefarmasian/kes yang
dipublikasikan:
###
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
diedarkan secara nasional tiap buku - X 7 = - 47###
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
oleh LIPI tiap majalah - X 3.5 = - 48###
bahan lainnya di bidang kefarmasian yang
tidak dipublikasikan :
###
b. Dalam bentuk makalah tiap makalah - X 1.5 = - 50###
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam pernerbitan tap abtrak - X 1.5 = - 51
###
C.
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
teknis dibidang pelayanan kefarmasian tiap naskah - X 2 = - 52
###
D. Menemukan atau mengembangan teknologi tepat
guna dibidang kefarmasian
tiap kali - X 5 = - 53
###
###
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg
mengadung nilai pembaharuan
tiap rumusan - X 7.5 = - 54
###
2. Mermuskan sistem pelayanan kefarmasian yg
mengandung nilai-nilai penyempurnaan atau
perbaikan tiap rumusan - X 4.5 = - 55
###
PENUNJANG TUGAS
IV ###
A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan
dengan bidang kefarmasian/kesehatan.
###
-Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan

tiap 2 jp - X 0.04 = - 58
dengan dibidang kefarmasian/kesehatan. ###
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
kefarmaisian/ kesehatan
###
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb : tiap kali - X 3 = - 59###
a. Pemasaran tiap kali - X 2 = - 60###
b. Pembahas / moderator / narasumber tiap kali - X 1 = - 61###
c. Peserta
###
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
###
a. Ketua tiap kali - X 1.5 = - 62###
b. Anggota tiap kali - X 1 = - 63###
C. Keanggotaan dalam komite farmasi dan Terapi(KFT)
atau kepanitian lainnya Keanggotaan dalam komite
farmasi dan Terapi (KFT) atau kepanitian lainnya X 64
tiap tahun - 0.75 = -
###
D. Kanggotaan dalam organisasi profesiasisten asisten
apoteker
###
###
a. Pengurus aktif tiap tahun - X 1 = - 65###
b. Anggota Aktif tiap tahun - X 0.75 = - 66###
###
a. Pengurus aktif X 67###
E. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka Kredit
Jabatan fungsional Apoteker sbb : - X = -
###
1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris tiap tahun - X 1 = - 69###
2. Anggota tiap tahun - X 0.75 = - 70###
###
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan
###
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III
(D-III) tiap ijazah - X 5 = - 71
###
tiap ijazah - X 10 = - 72
###
c. Gelar kehormatan akademis tiap ijazah - X 15 = - 73###
2. Memperoleh Ijazah/gelar diluar kesehatan
###
(D-III) tiap ijazah - X 3 = - 74###
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) tiap ijazah - X 5 = - 75###
G.
Perolehan piagam kehormatan/Penghargaan Tanda
Jasa Satya Lancana Karya setya : ###
a. 30 (tiga puluh) tahun tiap penghargaa - X 3 = - 77###
b. 20 (dua puluh) tahun tiap penghargaa - X 2 = - 78###
c. 10 (sepuluh) tahun tiap penghargaa - X 1 = - 79###
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%) ###

1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
11 - - - X - = - ###
1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
JUMLAH -
###

………………………….. Yang membuat ###
………………………… ………………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP.
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 1114/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 27 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
PANGKAT/ GOL.RUANG : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………
Telah melakukan kegiatan pelayanan kefarmasian, sebagai berikut :

Jml Jumlah
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN Tanggal Satuan Angka Ket/ Bukti
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
a. Tiap rencana
Mengumpulkan bahan-bahan atau data- - 0.002 -
data dari berbagai sumber/acuan keg.
2. Perencanaan
- Mengumpulkan dat-data tiap paket - 0.003 -
3. Pengadaan
1) Non Steril
baku mengukur tiap kali produksi - 0.002 -
- Mengemas obat dan memberi etiket tiap kali produksi - 0.005 -

2) Steril

bahan-bahan untuk keguatan produksi tiap kali produksi - 0.004 -
- Mengemas alat-alat tiap kali sterilisai - 0.004 -
tiap kali sterilisai - 0.002 -
5. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi tiap berita acara - 0.002 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
6. Penympanan
- Menyimpan perbekalan farmasi acara tiap berita acara - 0.002 -
7. Pendistribusan
pengiriman - 0.002 -
8. Penghapusan
data-data tiap kali kegiatan - 0.008 -
1. Dispansing
a. Resep individual
adminsitrasi resep serta menghitung harga tiap 10 lembar
obat resep - 0.001 -
b. Dosis unit
-Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap tiap kali
kali pemakaian pemakaian - 0.002 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang ……………..
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat , sebagai berikut :

Jml Jumlah
URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT Tanggal Satuan Angka Ket/ Bukti
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
Alam tiap kali - 0.5 -
2. Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) tiap kali - 0.25 -
3. Program khusus sarana pelayanan kesehatan tiap kali - 0.25 -
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko
tinggi/ konflik dan atau rawan tiap tahun - 2 -
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan

farmasi dan atau dokumennya tiap berita acara - 0.013 -
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
31
32
33
34
35
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Jml Jumlah
URAIAN KEGIATAN PENGMBANGAN PROFSI Tanggal Satuan Angka Ket/ Bukti
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
III PENGEMBANGAN PROFESI
Kefarmasian/Kes

diedarkan secara nasional secara nasional tiap buku - 12.5 -

tiap naskah - 6 -
dipublikasikan :
a, dalam bentuk buku tiap buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah tiap naskah - 4 -
dipublikasi :

tiap buku - 8 -
tiap naskah - 4 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku tiap buku - 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah tiap naskah - 3.5 -
media massa tiap naskah - 2 -

kesehatan pada pertemuan ilmiah tiap kali - 2.5 -
B.
di bidang kefarmasian/kes.
dipublikasikan:

diedarkan secara nasional tiap buku - 7 -
oleh LIPI tiap majalah - 3.5 -

b. Dalam bentuk makalah tiap makalah - 1.5 -
dalam pernerbitan tap abtrak - 1.5 -
C.
teknis dibidang pelayanan kefarmasian tiap naskah - 2 -

tiap kali - 5 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
tiap rumusan - 7.5 -

perbaikan tiap rumusan - 4.5 -
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :

Jml Jumlah
URAIAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG Tanggal Satuan Angka Ket/ Bukti
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
PENUNJANG TUGAS
IV
tiap 2 jp - 0.04 -
dengan dibidang kefarmasian/kesehatan.
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb : tiap kali - 3 -

a. Pemasaran tiap kali - 2 -
b. Pembahas / moderator / narasumber tiap kali - 1 -
c. Peserta
sebagai
a. Ketua tiap kali - 1.5 -
b. Anggota tiap kali - 1 -
farmasi dan Terapi (KFT) atau kepanitian lainnya tiap tahun - 0.75 -

apoteker

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
a. Pengurus aktif tiap tahun - 1 -
b. Anggota Aktif tiap tahun - 0.75 -
a. Pengurus aktif tiap tahun - 0.5 -
Jabatan fungsional Apoteker sbb : - -
1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris tiap tahun - 1 -

2. Anggota tiap tahun - 0.75 -

(D-III) tiap ijazah - 5 -

tiap ijazah - 10 -
c. Gelar kehormatan akademis tiap ijazah - 15 -

b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) tiap ijazah - 5 -
G.
Jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun tiap penghargaa - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun tiap penghargaa - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun tiap penghargaa - 1 -
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Jml Jumlah
URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Satuan Angka Ket/ Bukti
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

Diploma III (D-III) Farmasi Ijazah - 60 -
1.
Sekolah Asisten Apotekes (SAA)/SMF Ijazah - 25 -
2
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER ……………..
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : ………………………………
2 Nomor Induk Pegawai : ………………………………
3 Nomor Seri Karpeg. :
4 Tempat / tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
kreditnya
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur Muda Tk.I/II.b
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
9 Masa kerja : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
10. Unit kerja : ………………………………
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. Diploma III (D-III) Farmasi ### - -
2 Sekolah Asisten Apotekes (SAA)/SMF ### - -
B.
Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kefarmasian dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam ### - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam ### - -
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan di bidang
Tamat Pendidikan dan Pelatihan ### - -
(STTPL)/sertifikat
JUMLAH-1 - - - - - -
PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
II.
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-
data dari berbagai sumber/acuan -
-
b. Memilah-milah mengelompokkan dan

mengkompilasikan data-data -
1. Pemilihan
- Merekapitulasi data-data -
2. Perencanaan
- Mengumpulkan dat-data -
-
3. Pengadaan
2
NO
a. Pembelian
- Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi -
b. Non Pembelian
- Menyiapkan daftar usul perbekalan
farmasi yang merupakan program -
pemerintah
1) Non Steril
-Menyiapkan ruangan, peralatan dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi -
baku mengukur - -
- Mengemas obat dan memberi etiket
- -
2) Steril
bahan-bahan untuk keguatan produksi -
-

baku -
- Mengemas obat dan memberi etiket -
- Menyiapkan bahan/ alat -
- Mengemas alat-alat - -
mendistribuskannya - -
5. Penerimaan
farmasi - -
6. Penympanan
-
- Menyimpan perbekalan farmasi acara - -
7. Pendistribusan
-
-Mendistribusikan perbekalan farmasi - -
8. Penghapusan
-
usulan/ data-data - -
- Melaksanakan penghapusan -
9. Penyusunan Laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi
- Menyusun laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi -

1. Dispensing
a. Resep individual
adminsitrasi resep serta menghitung
harga obat - -
-Menyiapkan obat dan membuat etiket -

b. Dosis unit
kali pemakaian - -
-Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya -
c. Sediaan Nutrisi Parental Total (Total

parenteral Nutrition)
3
NO
-Menyiapkan komponen komponen -
sediaan IV
d. Sediaan Intravena (IV)
-Menyiapkan komponen-komponen -
sediaan IV
e. Sediaan Sitostatika
-Menyiapkan sediaan sitostatika -
-Membuat limbah obat -
2. Penyusunan Laporan kegiatan farmasi klinik
- Menyusun laporan keguatan farmasi klinik -
JUMLAH-2 - - - - - -
Alam - -
2. Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) - -
3. Program khusus sarana pelayanan
kesehatan - -
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai

resiko tinggi/ konflik dan atau rawan - -
farmasi dan atau dokumennya - -
JUMLAH-3 - - - - - -
III
A.
Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kefarmasian/Kes
kefarmasian/ kesehatan yang dipublikasikan
:

diedarkan secara nasional secara -
nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

LIPI - -
kefarmasian/ kesehatan yang tidak -
dipublikasikan : -
a, dalam bentuk buku -

-
b. Dalam bentuk makalah -
-
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang kefarmasian/kesehatan - -
yang dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional secara -
nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh

LIPI - -
sendiri di bidang kefarmasian/kesehatan
yang tidak dipublikasi : - -
a. Dalam bentuk buku -

-
-
kefarmasian/kes yang disebarluaskan - -
melalui media massa
4
NO
kesehatan pada pertemuan ilmiah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan

lainnya di bidang kefarmasian/kes. -
lainnya di bidang kefarmasian/kes yang -
dipublikasikan:
atau diedarkan secara nasional - -
diakui oleh LIPI - -
bahan lainnya di bidang kefarmasian
yang tidak dipublikasikan : -

-
-
dalam pernerbitan - -
C.
- -
teknis dibidang pelayanan kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangan teknologi
tepat guna dibidang kefarmasian - -
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian -

1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
yg mengadung nilai pembaharuan - -
2. Mermuskan sistem pelayanan kefarmasian

yg mengandung nilai-nilai penyempurnaan
atau perbaikan - -
F. Melakukan penyuluhan dibidang

kefarmasian/kes.
JUMLAH-4 - - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV

- -

kefarmaisian/ kesehatan -
- -
a. Pemasaran -
-
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta
-
ilmiah sebagai -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
Terapi(KFT) atau kepanitian lainnya Keanggotaan -
dalam komite farmasi dan Terapi (KFT) atau -
kepanitian lainnya
D.
Kanggotaan dalam organisasi profesiasisten
asisten apoteker
5
NO
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
-
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
Jabatan fungsional Apoteker sbb : -
1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris -
-
2. Anggota -
-
-
kesehatan -
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma
III (D-III) - -
b. a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) -

-
c. Gelar kehormatan akademis -
-
-
III (D-III) - -
-
-
G. Perolehan piagam kehormatan/Penghargaan
Tanda Jasa Satya Lancana Karya setya : -
a. 30 (tiga puluh) tahun -
-
b. 20 (dua puluh) tahun -
-
c. 10 (sepuluh) tahun -
-
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA ### - - - - - -

1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- -
11 -
- -
12 -
- -
1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
5
NO
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- - - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - - - - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH ### - - - - -
TOTAL ANGKA KREDIT - - - - - -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. SK CPNS Lumajang ……………..
2. SK PNS …………………………..
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya …………………………
7. DP-3 Tahun terakhir NIP. ………………………….
8. Foto copy Karpeg
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI : Lumajang ……………..

Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Lumajang ……………..

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp-2 -
DUPAK -
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
BULAN JANUARI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
No URAIAN KEGIATAN
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril
produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan
farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2.00 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6.00 tiap naskah - -

oleh LIPI
dipublikasikan :
a, dalam bentuk buku 8.00 tiap buku - -
dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku yang 8.00 tiap buku - -


oieh LIPI
dipublikasi :

5. Tulisan ilmiah populer di bidang 2.00 tiap naskah - -
melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

C. 2.00 tiap naskah - -

kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangan 5.00 tiap kali - -

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, s 3.00 tiap kali - -

a. Pemasaran 2.00 tiap kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 1.00 tiap kali - -
c. Peserta
ilmiah sebagai
b. Anggota 1.00 tiap kali - -

asisten apoteker

1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris 1.00 tiap tahun - -

kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ 5.00 tiap ijazah - -
Diploma III (D-III)
b. a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 10.00 tiap ijazah - -
c. Gelar kehormatan akademis 15.00 tiap ijazah - -

kesehatan

Diploma III (D-III)
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 5.00 tiap ijazah - -
G. Perolehan piagam
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.00 tiap penghargaa - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.00 tiap penghargaa - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.00 tiap penghargaa - -

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN PEBRUARI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, s 3 tiap kali - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G.
Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MARET TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN APRIL TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MEI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JUNI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JULI TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN AGUSTUS TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN SEPTEMBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN OKTOBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN NOPEMBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN DESEMBER TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-2
UNIT KERJA
: ………………………………
-
a.
sumber/acuan
2. Perencanaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Pengadaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Non Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2) Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -
produksi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Penerimaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
6. Penympanan
7. Pendistribusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
0.002 pengiriman - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Penghapusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Dispansing - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dosis unit - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
E.
rawan
F.

III - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kefarmasian/Kes - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

dipublikasikan :
4 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasi :


dipublikasi :

7.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
B.
P-2


dipublikasikan :

3.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.5 tiap makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
C.
kefarmasian
5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

3 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran
2 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta
- - - - - - - - - - - - - - - - -
ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua
1.5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.35 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Anggota
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

10 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Perolehan piagam
3 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -

…………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP. ………………………………
P-2
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP. ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.692
ASISTEN APOTEKER
TAHUN ……………..
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA AK= -
: ………………………………
I
PENDIDIKAN
1. ###
2 ###

a.
###
2. Perencanaan
###
3. Pengadaan
###
###
1) Non Steril
###
###
2) Steril
###
###
###
5. Penerimaan
###
6. Penympanan
###
7. Pendistribusan
###
pengiriman - X 0.002 = - 19###
8. Penghapusan
###
1. Dispensing ###
obat
###
b. Dosis unit ###
###
E.
F.

III ###
Kefarmasian/Kes
###
###
###
tiap buku - 8 = -
dipublikasi :
###

###
dipublikasi :
###
###
###
B.
dipublikasikan:
###
###
###
C.
###
###
###
###
###
PENUNJANG TUGAS
IV ###
###

tiap 2 jp - X 0.04 = - 58
###
c. Peserta
###
sebagai
###
###
apoteker
###
###
###
###
###
###
###
###
###
G.

1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
11 - - - X - = - ###
1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
JUMLAH -
###

………………………….. Yang membuat ###
………………………… ………………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP.
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
a. Tiap rencana
2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril

2) Steril

5. Penerimaan

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
6. Penympanan
7. Pendistribusan
8. Penghapusan
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
31
32
33
34
35
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
Kefarmasian/Kes


tiap naskah - 6 -
dipublikasikan :
dipublikasi :

tiap buku - 8 -
tiap naskah - 4 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
dipublikasi :


B.
dipublikasikan:


C.

tiap kali - 5 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
PENUNJANG TUGAS
IV
tiap 2 jp - 0.04 -

c. Peserta
sebagai

apoteker

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit



tiap ijazah - 10 -

G.
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

1.
2
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….

Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER ……………..
1 N a m a : ………………………………
3 Nomor Seri Karpeg. : -
4 Tempat / tanggal lahir : -
5 Jenis kelamin : -
kreditnya -
9 Masa kerja : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN
10. Unit kerja : ………………………………
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
B.
(STTPL)/sertifikat
JUMLAH-1 - - - - -
II.
-

1. Pemilihan
2. Perencanaan
-
3. Pengadaan
2
NO
a. Pembelian
farmasi -
b. Non Pembelian
pemerintah
1) Non Steril
baku mengukur - -
- -
2) Steril
-

baku -
5. Penerimaan
farmasi - -
6. Penympanan
-
7. Pendistribusan
-
8. Penghapusan
-
perbekalan farmasi

1. Dispensing
a. Resep individual
harga obat - -

b. Dosis unit
kali pemakaian - -
biayanya -

3
NO
sediaan IV
sediaan IV
JUMLAH-2 - - - - -
Alam - -
kesehatan - -

JUMLAH-3 - - - - -
III
A.
Kefarmasian/Kes
:

nasional -

LIPI - -
dipublikasikan : -

-
-
yang dipublikasi :

nasional -

LIPI - -

-
-
melalui media massa
4
NO

dipublikasikan:

-
-
C.
- -


atau perbaikan - -

kefarmasian/kes.
JUMLAH-4 - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV

- -

- -
a. Pemasaran -
-
c. Peserta
-
ilmiah sebagai -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
kepanitian lainnya
D.
asisten apoteker
5
NO
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
-
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
-
2. Anggota -
-
-
kesehatan -
III (D-III) - -

-
-
-
III (D-III) - -
-
-
-
-
-
JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA ### - - - - -

1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- -
11 -
- -
12 -
- -
1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
5
NO
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- - - - -
TOTAL ANGKA KREDIT - - - - -
1. SK CPNS Lumajang ……………..
2. SK PNS …………………………..
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
8. Foto copy Karpeg
V CATATAN TIM PENILAI : Lumajang ……………..

Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Lumajang ……………..

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp-2 -
DUPAK -
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
0.000
BULAN JANUARI TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
No URAIAN KEGIATAN
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril
produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan
farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :


kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JANUARI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang JANUARI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN PEBRUARI TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G.
Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang PEBRUARI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang PEBRUARI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MARET TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang MARET …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang MARET …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN APRIL TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang APRIL …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang APRIL …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MEI TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang MEI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang MEI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JUNI TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JUNI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang JUNI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JULI TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JULI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang JULI …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN AGUSTUS TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang AGUSTUS …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang AGUSTUS …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN SEPTEMBER TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang SEPTEMBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang SEPTEMBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN OKTOBER TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang OKTOBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang OKTOBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN NPEMBER TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang NPEMBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang NPEMBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN DESEMBER TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang DESEMBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang DESEMBER …………….

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-2
UNIT KERJA
: ………………………………
-
a.
sumber/acuan
2. Perencanaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Pengadaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Non Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2) Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -
produksi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Penerimaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
6. Penympanan
7. Pendistribusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
0.002 pengiriman - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Penghapusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Dispensing - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dosis unit - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
E.
rawan
F.

III - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kefarmasian/Kes - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

dipublikasikan :
4 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasi :


dipublikasi :

7.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
B.
P-2


dipublikasikan :

3.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.5 tiap makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
C.
kefarmasian
5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

3 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran
2 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta
- - - - - - - - - - - - - - - - -
ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua
1.5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.35 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Anggota
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

10 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Perolehan piagam
3 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Lumajang …………….

…………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP. ………………………………
P-2
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
-
PARAF ATASAN

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP. ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.692
ASISTEN APOTEKER
TAHUN …………….
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA AK= -
: ………………………………
I
PENDIDIKAN
1. ###
2 ###

a.
###
2. Perencanaan
###
3. Pengadaan
###
###
1) Non Steril
###
###
2) Steril
###
###
###
5. Penerimaan
###
6. Penympanan
###
7. Pendistribusan
###
pengiriman - X 0.002 = - 19###
8. Penghapusan
###
1. Dispensing ###
obat
###
b. Dosis unit ###
###
E.
F.

III ###
Kefarmasian/Kes
###
###
###
tiap buku - 8 = -
dipublikasi :
###

###
dipublikasi :
###
###
###
B.
dipublikasikan:
###
###
###
C.
###
###
###
###
###
PENUNJANG TUGAS
IV ###
###

tiap 2 jp - X 0.04 = - 58
###
c. Peserta
###
sebagai
###
###
apoteker
###
###
###
###
###
###
###
###
###
G.

1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
11 - - - X - = - ###
1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
JUMLAH -
###

………………………….. Yang membuat ###
………………………… ………………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP.
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
a. Tiap rencana
2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril

2) Steril

5. Penerimaan

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
6. Penympanan
7. Pendistribusan
8. Penghapusan
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Lumajang …………….
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
31
32
33
34
35
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
Kefarmasian/Kes


tiap naskah - 6 -
dipublikasikan :
dipublikasi :

tiap buku - 8 -
tiap naskah - 4 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
dipublikasi :


B.
dipublikasikan:


C.

tiap kali - 5 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
PENUNJANG TUGAS
IV
tiap 2 jp - 0.04 -

c. Peserta
sebagai

apoteker

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit



tiap ijazah - 10 -

G.
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

1.
2
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….

Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER …………….
1 N a m a : ………………………………
5 Jenis kelamin : -
kreditnya -
Baru : TAHUN BULAN
10. Unit kerja : ………………………………
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
B.
(STTPL)/sertifikat
JUMLAH-1 - - - - -
II.
-

1. Pemilihan
2. Perencanaan
-
3. Pengadaan
2
NO
a. Pembelian
farmasi -
b. Non Pembelian
pemerintah
1) Non Steril
baku mengukur - -
- -
2) Steril
-

baku -
5. Penerimaan
farmasi - -
6. Penympanan
-
7. Pendistribusan
-
8. Penghapusan
-
perbekalan farmasi

1. Dispensing
a. Resep individual
harga obat - -

b. Dosis unit
kali pemakaian - -
biayanya -

3
NO
sediaan IV
sediaan IV
JUMLAH-2 - - - - -
Alam - -
kesehatan - -

JUMLAH-3 - - - - -
III
A.
Kefarmasian/Kes
:

nasional -

LIPI - -
dipublikasikan : -

-
-
yang dipublikasi :

nasional -

LIPI - -

-
-
melalui media massa
4
NO

dipublikasikan:

-
-
C.
- -


atau perbaikan - -

kefarmasian/kes.
JUMLAH-4 - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV

- -

- -
a. Pemasaran -
-
c. Peserta
-
ilmiah sebagai -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
kepanitian lainnya
D.
asisten apoteker
5
NO
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
-
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
-
2. Anggota -
-
-
kesehatan -
III (D-III) - -

-
-
-
III (D-III) - -
-
-
-
-
-

1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- -
11 -
- -
12 -
- -
1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
5
NO
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- - - - -
1. SK CPNS Lumajang …………….
2. SK PNS …………………………..
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
8. Foto copy Karpeg
V CATATAN TIM PENILAI : Lumajang …………….

Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Lumajang …………….

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp-2 -
DUPAK -
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
0.000
BULAN JANUARI TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
No URAIAN KEGIATAN
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril
produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan
farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :


kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JANUARI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang JANUARI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN PEBRUARI TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G.
Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang PEBRUARI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang PEBRUARI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MARET TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang MARET …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang MARET …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN APRIL TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang APRIL …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang APRIL …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN MEI TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang MEI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang MEI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JUNI TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JUNI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang JUNI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN JULI TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang JULI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang JULI …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN AGUSTUS TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang AGUSTUS …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang AGUSTUS …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN SEPTEMBER TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang SEPTEMBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang SEPTEMBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN OKTOBER TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang OKTOBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang OKTOBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN NPEMBER TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang NPEMBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang NPEMBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
BULAN DESEMBER TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-1
UNIT KERJA
: ………………………………
-
sumber/acuan

2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril
bahan baku mengukur

2) Steril

produksi
mendistribuskannya
5. Penerimaan

farmasi
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
6. Penympanan
7. Pendistribusan
pengiriman
8. Penghapusan
usulan/ data-data
1. Dispensing
a. Resep individual
b. Dosis unit
Bencana Alam
kesehatan
E. 2 tiap tahun - -
rawan
III
Kefarmasian/Kes
dipublikasikan :
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
nasional

oleh LIPI
dipublikasikan :
dipublikasi :


oieh LIPI
dipublikasi :

melalui media massa
pertemuan ilmiah
B.
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK

nasional

diakui oleh LIPI
dipublikasikan :

kefarmasian

pembaharuan
PENUNJANG TUGAS
IV
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
0.04 tiap 2 jp - -

c. Peserta
ilmiah sebagai

asisten apoteker


kesehatan
P-1
Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 JMl AK
Diploma III (D-III)

kesehatan

Diploma III (D-III)
G. Perolehan piagam
MENGETAHUI Lumajang DESEMBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
P-1
URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30
Hasil AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
-
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Lumajang DESEMBER …………..

………………………… ………………………………
NIP …………………………. NIP ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.690
TAHUN …………..
NAMA : ………………………………
NIP : ……………………………… P-2
UNIT KERJA
: ………………………………
-
a.
sumber/acuan
2. Perencanaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Pengadaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Non Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -

2) Steril
- - - - - - - - - - - - - - - - -
produksi
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Penerimaan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
6. Penympanan
7. Pendistribusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
0.002 pengiriman - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Penghapusan
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Dispensing - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dosis unit - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
E.
rawan
F.

III - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kefarmasian/Kes - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

dipublikasikan :
4 tiap naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasi :


dipublikasi :

7.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
B.
P-2


dipublikasikan :

3.5 tiap buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.5 tiap makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
C.
kefarmasian
5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

3 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran
2 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta
- - - - - - - - - - - - - - - - -
ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua
1.5 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota
1 tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus aktif
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif
0.35 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Anggota
0.75 tiap tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2

10 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 tiap ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Perolehan piagam
3 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 tiap penghargaa - - - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Lumajang …………..

…………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP. ………………………………
P-2
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
-
PARAF ATASAN

Kepala Puskesmas Yang membuat
DR. ALI GHOFRON ………………………………

NIP 196490 1987777 NIP. ………………………………
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
169.692
ASISTEN APOTEKER
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA AK= -
: ………………………………
I
PENDIDIKAN
1. ###
2 ###

a.
###
2. Perencanaan
###
3. Pengadaan
###
###
1) Non Steril
###
###
2) Steril
###
###
###
5. Penerimaan
###
6. Penympanan
###
7. Pendistribusan
###
pengiriman - X 0.002 = - 19###
8. Penghapusan
###
1. Dispensing ###
obat
###
b. Dosis unit ###
###
E.
F.

III ###
Kefarmasian/Kes
###
###
###
tiap buku - 8 = -
dipublikasi :
###

###
dipublikasi :
###
###
###
B.
dipublikasikan:
###
###
###
C.
###
###
###
###
###
PENUNJANG TUGAS
IV ###
###

tiap 2 jp - X 0.04 = - 58
###
c. Peserta
###
sebagai
###
###
apoteker
###
###
###
###
###
###
###
###
###
G.

1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
11 - - - X - = - ###
1 - - - X - = - ###
2 - - - X - = - ###
3 - - - X - = - ###
4 - - - X - = - ###
5 - - - X - = - ###
6 - - - X - = - ###
7 - - - X - = - ###
8 - - - X - = - ###
9 - - - X - = - ###
10 - - - X - = - ###
JUMLAH -
###

………………………….. Yang membuat ###
………………………… ………………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP.
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
a. Tiap rencana
2. Perencanaan
3. Pengadaan
1) Non Steril

2) Steril

5. Penerimaan

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
6. Penympanan
7. Pendistribusan
8. Penghapusan
1. Dispansing
a. Resep individual
b. Dosis unit

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH -
Lumajang …………..
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
1
9
10
11
15
16
17
18
19
20
22
24
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
31
32
33
34
35
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
Kefarmasian/Kes


tiap naskah - 6 -
dipublikasikan :
dipublikasi :

tiap buku - 8 -
tiap naskah - 4 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
dipublikasi :


B.
dipublikasikan:


C.

tiap kali - 5 -

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit
PENUNJANG TUGAS
IV
tiap 2 jp - 0.04 -

c. Peserta
sebagai

apoteker

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit



tiap ijazah - 10 -

G.
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….
SURAT PERNYATAAN

NAMA : …………………………
NIP : ………………………….
JABATAN : …………………………..
UNIT KERJA : …………………………..
Menyatakan bahwa :
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA : ………………………………

Jml Jumlah
NO Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Keg. Kredit

1.
2
JUMLAH -
…………………………..
…………………………
NIP ………………………….

Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER …………..
1 N a m a : ………………………………
5 Jenis kelamin : -
kreditnya -
Baru : TAHUN BULAN
10. Unit kerja : ………………………………
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
B.
(STTPL)/sertifikat
JUMLAH-1 - - - - -
II.
-

1. Pemilihan
2. Perencanaan
-
3. Pengadaan
2
NO
a. Pembelian
farmasi -
b. Non Pembelian
pemerintah
1) Non Steril
baku mengukur - -
- -
2) Steril
-

baku -
5. Penerimaan
farmasi - -
6. Penympanan
-
7. Pendistribusan
-
8. Penghapusan
-
perbekalan farmasi

1. Dispensing
a. Resep individual
harga obat - -

b. Dosis unit
kali pemakaian - -
biayanya -

3
NO
sediaan IV
sediaan IV
JUMLAH-2 - - - - -
Alam - -
kesehatan - -

JUMLAH-3 - - - - -
III
A.
Kefarmasian/Kes
:

nasional -

LIPI - -
dipublikasikan : -

-
-
yang dipublikasi :

nasional -

LIPI - -

-
-
melalui media massa
4
NO

dipublikasikan:

-
-
C.
- -


atau perbaikan - -

kefarmasian/kes.
JUMLAH-4 - - - - -
PENUNJANG TUGAS
IV

- -

- -
a. Pemasaran -
-
c. Peserta
-
ilmiah sebagai -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
kepanitian lainnya
D.
asisten apoteker
5
NO
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
-
a. Pengurus aktif -
-
b. Anggota Aktif -
-
-
2. Anggota -
-
-
kesehatan -
III (D-III) - -

-
-
-
III (D-III) - -
-
-
-
-
-

1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- -
11 -
- -
12 -
- -
1 -
- -
2 -
- -
3 -
- -
4 -
- -
5 -
- -
5
NO
6 -
- -
7 -
- -
8 -
- -
9 -
- -
10 -
- - - - -
1. SK CPNS Lumajang …………..
2. SK PNS …………………………..
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
8. Foto copy Karpeg
V CATATAN TIM PENILAI : Lumajang …………..

Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Lumajang …………..

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp-2 -
DUPAK -
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
0.000
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN
APOTEKER
NAMA : ………………………………
NIP : ………………………………
UNIT KERJA AK= -
: ………………………………
I
PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar …………….. …………….. ……………. 0= TOTAL
Diploma III (D-III) Farmasi Ijazah ; - - - - = -
1. ###
Sekolah Asisten Apotekes (SAA)/SMF Ijazah ; - - - - = -
2 ###
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) -
1. Lamanya lebih dari 960 jam ### Sertifikat ; - - - - = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam ### Sertifikat ; - - - - = -

II. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN -
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefamarsian -
-
a.
Mengumpulkan bahan-bahan atau data- Tiap rencana keg. ; - - - - = -
B. Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi -
2. Perencanaan
-
- Mengumpulkan dat-data tiap paket ; - - - - = -
3. Pengadaan -
c. produksi sediaan farmasi -
1) Non Steril -
baku mengukur tiap kali produksi ; - - - - = -
- Mengemas obat dan memberi etiket tiap kali produksi ; - - - - = -

2) Steril
-
bahan-bahan untuk keguatan produksi tiap kali produksi ; - - - - = -
4. Sterilisasi sentral -
- Mengemas alat-alat tiap kali sterilisai ; - - - - = -
tiap kali sterilisai ; - - - - = -
5. Penerimaan
-
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi tiap berita acara ; - - - - = -

-
-
6. Penympanan
-
tiap berita acara ; - - - - = -
7. Pendistribusan
-
pengiriman ; - - - - = -
8. Penghapusan
-
data-data tiap kali kegiatan ; - - - - = -
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik -
1. Dispansing -
a. Resep individual -
obat
tiap 10 lembar resep ; - - - - = -
b. Dosis unit -
kali pemakaian tiap kali pemakaian ; - - - - = -
D. Pengabdian masyarakat -
Alam tiap kali ; - - - - = -
2. Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) tiap kali ; - - - - = -
3. Program khusus sarana pelayanan kesehatan tiap kali ; - - - - = -
E.
Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tiap tahun ; - - - - = -
tinggi/ konflik dan atau rawan
F.

tiap berita acara ; - - - - = -
farmasi dan atau dokumennya
PENGEMBANGAN PROFESI -
III
Kefarmasian/Kes -
-

diedarkan secara nasional secara nasional tiap buku ; - - - - = -

tiap naskah ; - - - - = -
dipublikasikan :
a, dalam bentuk buku tiap buku ; - - - - = -
b. Dalam bentuk makalah tiap naskah ; - - - - = -
dipublikasi : -
-
tiap buku ; - - - - = -

tiap naskah ; - - - - = -
dipublikasi : -
a. Dalam bentuk buku tiap buku ; - - - - = -

b. Dalam bentuk makalah tiap naskah ; - - - - = -
media massa tiap naskah ; - - - - = -

kesehatan pada pertemuan ilmiah tiap kali ; - - - - = -
B.
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya -
dipublikasikan: -

diedarkan secara nasional tiap buku ; - - - - = -
oleh LIPI tiap majalah ; - - - - = -
tidak dipublikasikan : -
a. Dalam bentuk buku tiap buku ; - - - - = -

b. Dalam bentuk makalah tiap makalah ; - - - - = -
dalam pernerbitan tap abtrak ; - - - - = -
C.
teknis dibidang pelayanan kefarmasian tiap naskah ; - - - - = -

tiap kali ; - - - - = -

-
tiap rumusan ; - - - - = -
perbaikan tiap rumusan ; - - - - = -
-
-
-
-
PENUNJANG TUGAS -
IV
-
tiap 2 jp ; - - - - = -
1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb : tiap kali ; - - - - = -

a. Pemasaran tiap kali ; - - - - = -
b. Pembahas / moderator / narasumber tiap kali ; - - - - = -
c. Peserta -
sebagai -
a. Ketua tiap kali ; - - - - = -
b. Anggota tiap kali ; - - - - = -
farmasi dan Terapi (KFT) atau kepanitian lainnya tiap tahun ; - - - - = -

apoteker -

-
a. Pengurus aktif tiap tahun ; - - - - = -
b. Anggota Aktif tiap tahun ; - - - - = -
-
a. Pengurus aktif tiap tahun ; - - - - = -
b. Anggota Aktif tiap tahun ; - - - - = -
1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris tiap tahun ; - - - - = -

2. Anggota tiap tahun ; - - - - = -
F. Memperolehan gelar kesarjanaan -
-
(D-III) tiap ijazah ; - - - - = -

tiap ijazah ; - - - - = -
c. Gelar kehormatan akademis tiap ijazah ; - - - - = -
-

(D-III) tiap ijazah ; - - - - = -
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) tiap ijazah ; - - - - = -
c. Gelar kehormatan akademis tiap ijazah ; - - - - = -
-
G.
Perolehan piagam kehormatan/Penghargaan Tanda -
a. 30 (tiga puluh) tahun tiap penghargaa ; - - - - = -
b. 20 (dua puluh) tahun tiap penghargaa ; - - - - = -
c. 10 (sepuluh) tahun tiap penghargaa ; - - - - = -

1 - - ; - - - - = -
2 - - ; - - - - = -
3 - - ; - - - - = -
4 - - ; - - - - = -
5 - - ; - - - - = -
6 - - ; - - - - = -
7 - - ; - - - - = -
8 - - ; - - - - = -
9 - - ; - - - - = -
10 - - ; - - - - = -
11 - - ; - - - - = -

1 - - ; - - - - = -
2 - - ; - - - - = -
3 - - ; - - - - = -
4 - - ; - - - - = -
5 - - ; - - - - = -
6 - - ; - - - - = -
7 - - ; - - - - = -
8 - - ; - - - - = -
9 - - ; - - - - = -
10 - - ; - - - - = -
JUMLAH 0.000 0.000 0.000 0.000 -

………………………… ………………………………
NIP …………………………. ………………………………
NIP.
1###
###
###
4###
###
###
###
9
###
10###
###
11###
###
15###
16
###
###
17###
###
18###
###
19###
###
20###
###
###
###
22
###
###
24
###
###
31###
32###
33###
34
###
35
###
###
###
###
36
###
37###
###
38###
39###
###
40
###
41###
###
43###
44###
45
###
46
###
###
###
47###
48###
###
49###
50###
51
###
52
###
53
###
###
54
###
55
###
###
###
58
###
###
59###
60###
61###
###
###
62###
63###
64
###
###
###
65###
66###
###
67###
68###
###
69###
70###
###
###
71
###
72
###
73###
###
74###
75###
76###
###
77###
78###
79###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DUPAK : JABFUNG ASISTEN
DUPAK TAHUN …………….. DUPAK TAHUN ……………..
P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R
1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. KEFARMASIAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEFARMASIAN
5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : PENGAB.MSY 6 JUNI LAMP-IV : PENGAB.MSY
7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : PROFESI 8 AGUS LAMP-V : PROFESI
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-VI : PENUNJANG 10 OKT LAMP-VI : PENUNJANG
11 NOP 11 NOP
12 DES LAMP-DIKLAT 12 DES LAMP-: IKUT DIKLAT
HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Kegiatan Utama - Kegiatan Utama -
Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang -
TOTAL - TOTAL -
REKAP-DUPAK -
: JABFUNG ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
…………….. DUPAK TAHUN ……………. DUPAK TAHUN …………..
SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER
1 JAN 1 JAN
AP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
P-III : YAN. KEFARMASIAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEFARMASIAN 4 APRIL LAMP-III : YAN. KEFARMA
5 MEI 5 MEI
P-IV : PENGAB.MSY 6 JUNI LAMP-IV : PENGAB.MSY 6 JUNI LAMP-IV : PENGAB.MSY
7 JULI 7 JULI
P-V : PROFESI 8 AGUS LAMP-V : PROFESI 8 AGUS LAMP-V : PROFESI
9 SEPT 9 SEPT
P-VI : PENUNJANG 10 OKT LAMP-VI : PENUNJANG 10 OKT LAMP-VI : PENUNJANG
11 NOP 11 NOP
P-: IKUT DIKLAT 12 DES LAMP-: IKUT DIKLAT 12 DES LAMP-: IKUT DIKLAT
L DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK
- Kegiatan Utama - Kegiatan Utama
- Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang
- TOTAL - TOTAL
…………..
SEMESTER
KAP-SEMESTER
MP-III : YAN. KEFARMASIAN
MP-IV : PENGAB.MSY
MP-V : PROFESI
MP-VI : PENUNJANG
MP-: IKUT DIKLAT

SIL DUPAK
-
-
-

JABFUNG - AA. - Pelaksana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JABFUNG - AA. - Pelaksana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

BULAN JANUARI TAHUN ……………..

B. Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi

- Mengemas obat dan memberi etiket 0.005 tiap kali produksi - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 tiap naskah - -

a. Dalam bentuk buku yang 8 tiap buku - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 4 tiap naskah - -

a. Dalam bentuk buku 7.5 tiap buku - -

a. Dalam bentuk buku yang 7 tiap buku - -

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang 3.5 tiap majalah - -

a. Dalam bentuk buku 3.5 tiap buku - -

E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian

1. Merumuskan sistem pelayanan 7.5 tiap rumusan - -

1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb :

a. Pemasaran 3 tiap kali - -

2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi

D. Kanggotaan dalam organisasi profesiasisten

1. Tingkat Nasional/Internasional sbg:

1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris 1 tiap tahun - -

b. a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 10 tiap ijazah - -

c. Gelar kehormatan akademis 15 tiap ijazah - -

a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ 3 tiap ijazah - -

PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Lumajang JANUARI ……………..

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

MENGETAHUI Lumajang JANUARI ……………..

B. Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi

- Mengemas obat dan memberi etiket 0.005 tiap kali produksi - -

- Menyiapkan ruangan, peralatan 0.004 tiap kali produksi - -

- Menerima dan memeriksa perbekalan 0.002 tiap berita acara - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 tiap naskah - -

a. Dalam bentuk buku yang 8 tiap buku - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 4 tiap naskah - -

a. Dalam bentuk buku 7.5 tiap buku - -

a. Dalam bentuk buku yang 7 tiap buku - -

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang 3.5 tiap majalah - -

a. Dalam bentuk buku 3.5 tiap buku - -

E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian

1. Merumuskan sistem pelayanan 7.5 tiap rumusan - -

1. Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb :

a. Pemasaran 3 tiap kali - -

2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi

D. Kanggotaan dalam organisasi profesiasisten

1. Tingkat Nasional/Internasional sbg:

1. Ketua/wakil ketua/Sekretaris 1 tiap tahun - -

b. a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 10 tiap ijazah - -

c. Gelar kehormatan akademis 15 tiap ijazah - -

a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ 3 tiap ijazah - -

PARAF ATASAN LANGSUNG

MENGETAHUI Lumajang PEBRUARI ……………..

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

MENGETAHUI Lumajang PEBRUARI ……………..

B. Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi

- Mengemas obat dan memberi etiket 0.005 tiap kali produksi - -

- Menyiapkan ruangan, peralatan 0.004 tiap kali produksi - -

- Menerima dan memeriksa perbekalan 0.002 tiap berita acara - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 6 tiap naskah - -

a. Dalam bentuk buku yang 8 tiap buku - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 4 tiap naskah - -

a. Dalam bentuk buku 7.5 tiap buku - -

a. Dalam bentuk buku yang 7 tiap buku - -

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang 3.5 tiap majalah - -

a. Dalam bentuk buku 3.5 tiap buku - -