ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 14 TAHUN 2018 TENTANG. PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL , SURAT _PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama TPAYO AME PETiAWwANL Tempat dan Tanga! Lani: LOMAZADE. NOR FEMBDER 1996 Agama [etapa Alamat 00fUM CALIMCARD eT) Busy OEM Boeene KECIMATANS comadaog dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 4. Tidaic pernah dipidana dengan pidena penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karana melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ; 2, Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak tes permiintaan senditi atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan horma’ sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milk Daerah) ; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNG, prajurit Tentara Nasional indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik indonesia ; Tidak menjadi anggota etaus pengurus partai olitix atau terlibat polit prakiis ; 5. Borsedia ditermpetkan d seluruh wilayah Negara Kesavan Repubik Indonesia atau negara lain yang ditentukan aleh Instansi Pemerintah ; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia diuntut di muka pengadilan sera bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabiia di kernucian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar. Lumajang, 7 JARLAR 2019 ORO AME Ten Awary*