FORMULIR STATUS KLINIK

FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

Nomor MR: ……………………...

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NIM : ………………………………………
Tempat Praktik : ……………………………………....
Pembimbing : ……………………………………....

Tanggal Pembuatan Laporan : 04/02/2017

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

I. Diagnosa Medis : Fraktur L4 - L5
II. Catatan Klinis : Foto rontgen (02/01/2017) menunjukan adanya fraktur
vertebra pada segmen L4-L5

B. SEGI FISIOTERAPI
I. ASESMEN FISIOTERAPI
a. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Identitas
Nama : Tn Leo
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Tukang Ojek
Alamat : Jalan Cempaka II no 17, Jakarta Timur

2. Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :​Nyeri dan kelemahan otot dari pinggul ke kaki.
b) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pada awal Januari 2017, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pukul 8 malam
motor dengan motor saat hendak menjemput penumpang dengan posisi
pinggang bawah pasien membentur stang motor. Pasien tidak mengalami
pendarahan namun segera dibawa ke UGD terdekat dan menjalani proses
foto rontgen vertebrae, ditemukan fraktur pada L4-L5. Segera dilakukan
operasi pembedahan pada tanggal 03 Februari 2017. Namun sebulan
setelah nya, pasien sering merasakan nyeri pinggang menjalar hingga ke
kaki kiri saat pasien duduk , berdiri dan berjalan lama Pasien kembali
lagi kedokter ,dan oleh dokter pasien dirujuk ke bagian rehabilitasi
medik dan menjalani fisioterapi.
Nyeri static : VAS 4

1
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

c) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

-

d) Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita (RPPD)

-
e) Riwayat Pribadi dan Penyakit Keluarga
-

b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital dan Keadaan Umum
a) Tekanan darah :120/90 mmHg
b) Denyut nadi : 75x/menit
c) Pernapasan : 18x/menit
d) Temperatur : 36​°​C
e) Tinggi badan : 162 cm
f) Berat badan : 70kg
g) Tingkat kesadaran : Compos mentis

2. Inspeksi
a) Inspeksi statis
-Pasien menggunakan korset ​thoracolumbar-sacral orthosis ​(TLSO).
-Wajah pasien meringis menahan nyeri.

b) Inspeksi dinamis
-Pada saat berjalan, pasien lebih menumpu pada kaki kanan (stance phase tungkai kanan
lama).
-Pada saat posisi duduk ke berdiri pasien menumpukan tangan nya pada lutut.
-Pada saat naik bed (posisi tengkurap) pasien menunjukan adanya gerakan kompensasi.

3. Palpasi
-Otot lumborum terjadi spasme (m. Quadratus lumborum, erector spine, gluteus medius)
-Nyeri tekan pada otot paralumbal. VAS : 4,2
-Suhu lokal normal

4. Quick Test​ (Tes Orientasi)

​Fleksi - ekstensi lumbal

5. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)

a) Gerak Aktif
Lingkup gerak sendi Lumbal Aktif dengan menggunakan midline.

2
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

Gerakan Awal Akhir Selisih Normal

sendi
Fleksi 48 54 6 10
Ekstensi 48 46 2 5
Lateral 58 38 20 25
bending
kanan
Lateral 58 39 19 25
bending
kiri

Pemeriksaan Kekuatan otot MMT

Grup otot Nilai otot
Fleksor 4
Ekstensor 4

VAS Gerakan Aktif.

Gerakan sendi VAS
Fleksi 3,4
Ekstensi 7,1
L bending kanan , kiri 2,1

b) Gerak Pasif
Lingkup gerak sendi lumbal pasif menggunakan midline.
Gerakan Awal Akhir Selisih Normal
sendi
Fleksi 48 56 8 10
Ekstensi 48 45 3 5
Lateral 58 36 22 25
bending
kanan
Lateral 58 37 21 25
bending
kiri

Endfeel
Sendi Gerak Endfeel
Trunk Fleksi Springy

3
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

ekstensi Elastis
L bending kanan Elastis
L bending kiri Elastis

VAS
VAS Gerakan Pasif
Gerakan sendi VAS
Fleksi 2,8
Ekstensi 6,8
L bending kanan , kiri 2,0

c) Kontraksi Isometrik Melawan Tahanan

Nyeri gerak isometrik melawan tahanan minimal yang didapat pada gerak ekstensi
lumbal dengan nilai vas 7,5 dan pada saat fleksi lumbal 3,4

2. Pemeriksaan Antropometri
-
3. Pemeriksaan Khusus (​Specific test​)
Lassegue Test (+) : adanya nyeri menjalar dari pinggang bawah sampai
kaki kiri.
Bragard Test (+) : adanya nyeri menjalar dari pinggang bawah sampai
kaki kiri.
Patrick Test (-) : tidak ditemukan nyeri

4. Pemeriksaan Tambahan/Pendukung
-
b. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal
1. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif
Pasien mengalami orientasi waktu ,tempat dan ruangan yang baik serta mampu
menceritakan kronologi kejadian dengan baik.

2. Pemeriksaan Kemampuan Intrapersonal

Pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh

3. Pemeriksaan Kemampuan Interpersonal

Pasien dapat berkomunikasi dan kooperatif dengan terapis

4
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

c. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

1. Kemampuan Fungsional Dasar
Bathing = mandiri
Toileting = mandiri
Eating = mandiri
Transfering = mandiri

2. Aktivitas Fungsional
Pasien mengalami ketidaknyamanan saat beraktivitas karena nyeri seperti duduk, berdiri
dan berjalan dalam jangka waktu yang lama.

3. Lingkungan Aktivitas
Lingkungan aktivitas pasien tidak mendukung untuk kesembuhan pasien karena pasien
harus duduk dimotor dan menarik ojek dalam waktu yang lama untuk
mencari nafkah.

d. Problematik Fisioterapi
1. Impairment
Adanya gerakan kompensasi saat hendak tidur tengkurap
Adanya keterbatasan LGS lumbal (fleksi, ekstensi)
Spasme otot paralumbal (m. Quadratus lumborum, erector spine, gluteus medius)
Nyeri tekan pada otot lumbal.

2. Functional Limitation
Pasien tidak mampu duduk, berdiri dan berjalan lama.
Pasien tidak mampu mengangkat beban berat.

3. Disability (Participation Restriction)

Keterbatasan pada saat sholat

II. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Adanya gangguan aktivitas fungsional duduk, berdiri dan berjalan karena nyeri
sehubungan dengan Ischialgia et fraktur lumbal L4-L5

III. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

a. Tujuan Jangka Pendek
Menghilangkan nyeri menjalar, nyeri tekan dan nyeri static
Menghilangkan spasme otot lumborum
Menambahkan LGS lumbal

b. Tujuan Jangka Panjang

Memperbaiki struktur lumbal

5
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

Memperbaiki pola jalan

Mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin.

c. Rencana Intervensi Fisioterapi

1. Modalitas Alternatif
MWD
SWD
TENS
Terapi Manual
Neuromobilisasi
Exercise
Traksi lumbal
Massage

2. Modalitas Terpilih (Tulislah tujuan dan dosis terapi)

MWD
Tujuan : Untuk melancarkan sirkulasi darah dan menambah suplai
oksigen ke jaringan.
Untuk meningkatkan konduktivitas saraf.
Dosis:
F: 2x seminggu
I: 40 W
T: koplanar
T: 10 menit

Traksi Lumbal
Tujuan: untuk mengurangi kompresi pada L4-L5
Dosis:
F: 2X seminggu
I: derajat II
T: traksi sekunder
T: 8x hitungan
R: 3x

Neuromobilisasi
Tujuan: Pembebasan iritasi saraf.
Dosis
F: 2x seminggu
I:
T:
T:5x hitungan

6
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

R:3x

3. Modalitas Yang Dilaksanakan (Jelaskan alasan perubahan

modalitas)
-
d. Rencana Evaluasi Fisioterapi
1. Evaluasi Sesaat/Rutin
Setelah diterapi, pasien merasakan nyeri agak sedikit berkurang. ROM masih
tetap dan masih terdapat kelemahan otot.
2. Evaluasi Periodik
Setelah beberapa kali melakukan latihan, pasien merasa semakin membaik.
ROM pasien bertambah dan nyeri berkurang. Terdapat pula peningkatan nilai
otot.
3. Evaluasi Kumulatif
Pasien semakin baik dan sudah mampu beraktivitas tanpa bantuan orang lain.

e. Home Programe
-Pasien diminta melakukan latihan ringan seperti tidur dalam posisi crook lying,
kemudian mengkontraksikan otot perut sampai lumbal terasa menyentuh bed.
-Menyuruh pasien untuk tidur dikasur yang keras dan rata.
-Mengajarkan pasien untuk melakukan posisi yang benar dari duduk ke berdiri yaitu
mencondongkan badan terlebih dahulu, mengangkat barang dengan cara
jongkok terlebih dahulu dan cara bangun tidur yang benar yaitu miring
terlebih dahulu.

Patient Education
-​Jangan membawa barang yang terlalu berat
-​Hindari aktivitas yang menuntut untuk menunduk dan membungkuk.

f. Prognosis
Quo ad functionam :
Baik

7
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

IV. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI

a. Implementasi
Prosedur Terapi :
MicroWave Diathermy
Persiapan alat
1) Bersihkan dan rapikan semua peralatan yang akan digunakan baik sebelum dan
sesudah digunakan pasien.
2) Pastikan semua peralatan mesin maupun elektrode yang ada berfungsi dengan baik
dan siap dioperasikan, sehingga tidak membahayakan pasien dan terapist.
3) Masukan stop kontak dalam posisi yang benar.
4) Tekan tombol on.
5) Sebelum mesin di gunakan lakukanlah pemanasan ± 10 menit.

Persiapan pasien
1) Posisikan pasien dengan aman dan nyaman dibed.
2)Sebelum pemberian terapi, pasien terlebih dahulu diberikan penjelasan mengenai cara
kerja alat, indkasi dan kontra indikasinya.
3)Daerah yang akan di terapi dibebaskan dari pakaian dan logam, lotion dan
kotoran-kotoran lain.

Pelaksanaan terapi
(1)Elektroda di tempatkan pada daerah yang di terapi, atur alat sesuai dosis yang sudah
ditentukan.
(2)Jika sudah selesai, matikan alat dan cabut kabel dari saklar.

Traksi Lumbal
Persiapan alat
1) Bersihkan dan rapikan semua peralatan yang akan digunakan baik sebelum dan
sesudah digunakan pasien.
2) Terapi menggunakan alat traksi elektrik dengan perangkat semi computer digital

Persiapan pasien
1)Posisikan pasien tidur terlentang dan hip fleksi 85 derajat dan exorotasi 10-15 derajat
serta knee dalam posisi flexi 85-90 derajat

8
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

2)Ikatkan pelvic belt pada pasien, ikatkan diatas crista iliaca dan hubungkan ke mesin
traksi serta fiksasi pad tubuh bagian atas untuk menghindari tubuh ke arah bawah akibat
trarikan dari traksi lumbal

Pelaksanaan terapi
1)Nyalakan alat traksi, alat akan beroperasi secara otomatis (traksi 8 detik setelah itu
rileksasi)
2)Jika sudah selesai, matikan alat dan cabut kabel dari saklar.

Neuromobilisasi
Persiapan pasien
1)Posisikan pasien seaman dan senyaman mungkin di atas bed
Pelaksanaan terapi
Untuk n.ischiadicus :
Pasien dalam posisi supine lying,posisikan terapis di sisi yang sakit,flexikan hip joint
pasien dengan posisi knee ekstensi hingga sudut 70 derajat

Untuk n.tibialis :
Pasien dalam posisi supine lying,posisikan terapis di sisi yang sakit,flexikan hip joint
pasien dengan posisi knee ekstensi hingga sudut 70 derajat + dorsofleksi ankle

Untuk n.suralis :
Pasien dalam posisi supine lying,posisikan terapis di sisi yang sakit,flexikan hip joint
pasien dengan posisi knee ekstensi hingga sudut 70 derajat + dorsofleksi dan inversi
ankle

Untuk n.peronius :
Pasien dalam posisi supine lying,posisikan terapis di sisi yang sakit,flexikan hip joint
pasien dengan posisi knee ekstensi hingga sudut 70 derajat + plantar fleksi dan inversi
ankle

b. Modifikasi (Dapat berupa: jenis modalitas, dosis, dan urutan terapi)

-

V. EVALUASI/RE-EVALUASI/RE-ASESMEN (Obyek, standar, ​pre & post​)

a) Gerak Aktif
Lingkup gerak sendi Lumbal Aktif dengan menggunakan midline.
Gerakan Awal Akhir Selisih Selisih Normal
sendi Pre-Tera Post-
pi Terapi

9
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

Fleksi 48 58 6 10 10
Ekstensi 48 43 2 5 5
Lateral 58 33 20 25 25
bending
kanan
Lateral 58 33 19 25 25
bending
kiri

Pemeriksaan Kekuatan otot MMT

Grup otot Nilai otot Nilai Otot
Pre-Terapi Post-terapi
Fleksor 4 4
Ekstensor 4 4

VAS Gerakan Aktif.

Gerakan sendi VAS (Pre - terapi) VAS (post- terapi)
Fleksi 3,4 0
Ekstensi 7,1 1,2
L bending kanan , kiri 2,1 0

b) Gerak Pasif
Lingkup gerak sendi lumbal pasif menggunakan midline.
Gerakan Awal Akhir Selisih Selisih Normal
sendi (Pre-tera (Post-
pi) terapi)
Fleksi 48 58 8 10 10
Ekstensi 48 43 3 5 5
Lateral 58 33 22 25 25
bending
kanan
Lateral 58 33 21 25 25
bending
kiri

Endfeel

10
 FORMULIR STATUS KLINIK
FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
AKADEMI FISIOTERAPI UKI JAKARTA

Sendi Gerak Endfeel Endfeel

Pre-terapi Post-terapi
Trunk Fleksi Springy Springy
ekstensi Elastis Elastis
L bending Elastis Elastis
kanan
L bending kiri Elastis Elastis

VAS
VAS Gerakan Pasif
Gerakan sendi VAS VAS
Pre-Terapi Post-Terapi
Fleksi 2,8 0
Ekstensi 6,8 1,8
L bending kanan , kiri 2,0 0

Jakarta, ……./……../…………..
Pembimbing,

(…….………………………………….)

11