DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

STANDART AKREDITASI KLINIK ADMEN

No Kebijakan tentang PEDOMAN tentang SOP tentang Bukti telusur

TATA KELOLA KLINIK
1.1. Pengorganisasian Klinik
SK Visi, misi, tujuan, tata nilai Bukti visi, misi dan tujuan klinik (banner,
leaflet, poster)
Bukti tata nilai klinik
SK Struktur organisasi dan SOP Alur komunikasi dan koordinasi antar Bukti struktur organisasi klinik (foto)
Penanggung jawab tiap jabatan pada jabatan
struktur organisasi SOP komunikasi internal
SOP komunikasi eksternal

SK uraian tugas, tanggung jawab, SOP Penyelenggaraan sosialisasi/pertemuan Ada bukti Sosialisasi uraian tugas (undangan,
wewenang absensi, notulen rapat, gambar, materi)
1.2. Tata Kelola Sumber Daya Manusia

SK (masing-masing) Petugas sesuai Pedoman Pemenuhan Kebutuhan Tenaga SOP Pemenuhan/rekrutmen pegawai - Daftar ketenagaan dengan jumlah dan
dengan kebutuhan layanan yang Sesuai Dengan Kebutuhan Layanan, jenis sesuai kebutuhan layanan .
mengacu pada ketentuan peraturan Mengacu Pada Ketentuan Peraturan - File kepegawaian seluruh SDM yang
perundangan yang telah ditetapkan Perundangan Yang Telah Ditetapkan diperbaharui secara berkala.
(lampiran uraian tugas)
SK Tentang Penetapan Evaluasi Kinerja Pedoman Evaluasi SDM Klinik SOP Evaluasi SDM Klinik Laporan Evaluasi Kinerja SDM (berkala)
(mekanisme, penanggungjawab dan periode
penilaian)
1.3. Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan

Bukti perizinan klinik sesuai ketentuan yang


SK Tata Kelola Fasilitas dan
Keselamatan
Pedoman Program Manajemen Fasilitas
Yang Meliputi Keselamatan Dan Keamanan,
Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3) Serta
Limbah B3, Penanggulangan Bencana,
Sistem Proteksi Kebakaran, Peralatan
Medis, Sistem Utilitas Meliputi Listrik, Air
Dan Gas Medis Serta Sarana, Sanitasi,
Sampah Domestik Dan Air Limbah
Pedoman Pemeliharaan Sarana Di Klinik
SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya Dan
Beracun (B3)
(mulai dari inventarisasi,
pencegahan/pengurangan, pemilahan/
pewadahan, penyimpanan, pengangkutan
sampai pengolahan b3 dan limbah b3)
SOP Pemeliharaan Sarana
SOP Penanggulangan Bencana
SOP Pengamanan Dan Pengawasan Akses
Keluar Masuk Fasyankes
berlaku (folder ijin)
a. Izin Badan Usaha/ Badan Hukum,
b. Persetujuan Pendirian Klinik ( Dinkes)
c. Izin Operasional
d. Izin Pembuangan Limbah Cair
e. Izin TPS B3, Izin Transforter B3,
f. Izin lift bila ada
Bukti pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun (B3) serta limbah B3 mulai dari
inventarisasi, pencegahan/pengurangan,
pemilahan/ pewadahan, penyimpanan,
pengangkutan sampai pengolahan B3 dan
limbah B3
- Daftar B3 ( Disertai Material Safety data
Sheet, MSDS)
- Daftar Limbah B3
- PKS/MoU Pengelolaan Limbah B3
- Daftar inventaris sarana yang tersedia
- Bukti pemeliharaan sarana yang tersedia
(Rencana pemeliharaan, pelaksanaan
pemeliharaan, monitoring evaluasi
pemeliharaan dan tindak lanjut monev
pemeliharaan)
Bukti/laporan simulasi bencana
Bukti/laporan pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk fasyankes
- Daftar satpam, jadwal jaga Satpam, lap
jaga Satpam
- Daftar Peralatan Keselamatan dan
Keamanan ( Pos Jaga, CCTV, Helm, dll)
- Daftar Tempat Berisiko Keamanan (gb
denah ditandai).
- adanya penanda jalur dan jalur evakuasi

Pedoman engelolaan Sampah Domestik
Pedoman Pemeliharaan Peralatan Medis
Pedoman Pemeliharaan Listrik, Air dan Gas
Medis
Pedoman Pemeliharaan Sarana sanitasi Di
Klinik
Pedoman Kalibrasi Peralatan Medis
SK larangan merokok
SOP Pengelolaan Sampah Domestik
SOP Pengelolaan Air Limbah
SOP Penggunaan APAR
SOP Pemeliharaan APAR
SOP Pemeliharaan Peralatan Medis
SOP Pemeliharaan Listrik,
SOP Pemeliharaan Air
SOP Pemeliharaan Gas Medis
SOP Pemeliharaan Sarana sanitasi
SOP Kalibrasi Peralatan Medis
yang jelas (foto)
Bukti pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah
- Daftar dan Peta Penempatan Tempat
Sampah Domestik.
- Media Informasi (Banner, Spanduk, dsb)
tentang Edukasi cara pembuangan/
pemilahan sampah
- Bukti pengelolaan air limbah (IPAL)
- Bukti tersedianya alat pemadam api ringan
(APAR)
- Daftar dan peta Penempatan APAR.
- Bukti/Hasil Pemeliharaan APAR
- Bukti/laporan simulasi kebakaran
- Bukti daftar inventaris peralatan medis
- Bukti pemeliharaan peralatan medis
- Bukti daftar/denah aliran dan daya Listrik,
Air Dan Gas Medis.
- Bukti pemeliharaan Listrik, Air Dan Gas
Medis
- Daftar inventaris sarana sanitasi yang
tersedia
- Bukti pemeliharaan sarana sanitasi yang
tersedia
Bukti kalibrasi peralatan medis
Bukti larangan merokok
- Surat Edaran ttg larangan merokok
- Media Informasi ( Banner, Spanduk, dsb)
tentang larangan merokok
Bukti izin Bapeten untuk yang memiliki

1.4. Tata Kelola Kerja sama
Dokumen PKS/MoU (Indikator dan
standar kinerja pihak ketiga jelas)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
2.1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SK Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
SK indikator mutu layanan Klinik
SK penanggung jawab program mutu
SK Strukrur organisasi mutu
Pedoman Perjanjian Kerja Sama
PEDOMAN MUTU (indikator mutu layanan
yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
lanjut)
Pedoman Pengelolaan Insiden Keselamatan
Pasien (dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai dengan ketentuan)
Pedoman Manajemen Risiko
SOP Menyusun Kontrak Kerjasama
SOP Monitoring Dan Evaluasi Kontrak
Kerjasama
SOP penilaian/ evaluasi capaian indikator
mutu klinik
SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien
SOP manajemen risiko klinik
pelayanan radiologi
Bukti dokumen kontrak atau perjanjian kerja
sama yang jelas
Bukti Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan kerjasama
Bukti monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja
yang tercantum di dalam kontrak
Bukti penetapan, pengukuran, evaluasi dan
analisa dari indikator mutu klinik
-Hasil Pengukuran / Pengumpulan data INM
dan Indikator Mutu Layanan
-Hasil Analisis Penyebab Masalah Mutu
Layanan
-Hasil tindak lamjut terhadap masalah Mutu
layanan ( Siklus PDCA)
Bukti evaluasi capaian indikator mutu klinik
(Laporan capaian indikator mutu klinik)
Bukti Pelaporan insiden keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan Manajemen resiko
- Daftar / Register Risiko Klinik Admen dan
PKP
- Tindak lanjut dari Mitigasi risiko, bisa
berupa:
a) Kontrol Resiko

2.2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
SK Sasaran Keselamatan Pasien
Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien
SOP Pengisian Rekam Medis
SOP identifikasi pasien
SOP komunikasi efektif
SOP serah terima pasien antar shift/unit
SOP pengelolaan keamanan obat resiko
tinggi
SOP Penandaan sisi operasi/tindakan medis
- Menghindari risiko
- Mencegah Kerugian ( Frequensy)
- Mereduksi Kerugian ( Severity)
b) Pembiayaan Risiko:
- Memindahkan ( transfer) Risiko kepada
pihak lain melalui pembiayaan, misalnya
Asuransi kebakaran dll
Bukti Pengisian Rekam Medis (e RM atau
Form RM )
bukti identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
obat, dan pemberian diit sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik pasien
catatan : Komunikasi Lisan:
Tulis Lengkap, Baca Ulang, Konfirmasi (TBK)
bukti pelaksanaan serah terima pasien antar
shift/unit
- Komunikasi Transfer Pasien: Situation,
Background, Assessment, Recomendation (
SBAR)
bukti pengelolaan keamanan obat resiko
tinggi (FOTO)
- Pelabelan Obat Risiko Tinggi
- Penataan Obat Risiko Tinggi
Penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
yang didokumentasikan di rekam medik
pasien (FOTO)

2.3. PPI
SK PPI / Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi (Kewaspadaan
Standar Dan Kewaspadaan Transmisi)
SK Tim PPI (Penetapan PJ Pelaksanaan
Program PPI, PJ Pengawasan,
Pengendalian dan Evaluasi PPI)
Pedoman Surgical Safety Checklist
Pedoman Pelaksanaan Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi Di Klinik
Program Pelaksanaan Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi Di Klinik
SOP Pelaksanaan Surgical Safety Checklist
SOP kebersihan tangan
SOP mencegah pasien cedera karena jatuh
SOP kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi
SOP Kewaspadaan Isolasi (kewaspadaan
standart dan kewaspadaan transmisi)
SOP Bundles untuk HAIs
SOP Surveilans HAIs
SOP Penggunaan Antimikroba secara Bijak
bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist
yang didokumentasikan di rekam medis
pasien (FOTO)
bukti penerapan kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO pada staf (VIDEO)
- media informasi penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan WHO (FOTO)
- Daftar Perlengkapan / Peralatan Kebersihan
Tangan
- Tersedia fasilitas kebersihan tangan (FOTO)
- Hasil Evaluasi Kepatuhan Kebersihan
Tangan Petugas Klinik
bukti implementasi langkah-langkah
pencegahan pasien jatuh
- dokumen analisis potensi pasien jatuh sd
Tindak lanjut
- Daftar Perlengkapan / Peralatan
Pencegahan pasien Cedera Karena jatuh,
seperti:
Kursi roda, Kursi Khusus pasien risiko
jatuh, tempat tidur khusus, toilet khusus
disabilitas (foto)
Bukti sosialisasi kepada Staf klinik agar
memahami kebijakan dan prosedur
kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi. (undangan, absensi, notulen,
gambar, materi)
Dokumentasi Pelaksanaan:
1. Kewaspadaan Isolasi
2. Bundles untuk HAIs
3. Surveilans HAIs
4. Penggunaan Antimikroba secara Bijak

Program pemeliharaan kesehatan
karyawan klinik
SOP Pendidikan dan Pelatihan PPI
SOP Monitoring dan Evaluasi PPI
SOP Kebersihan tangan = 2.2.
SOP Pengelolaan limbah sesuai standar PPI
SOP Penempatan Pasien
SOP Penggunaan APD sesuai standar PPI
(kewaspadaan transmisi)
SOP Penatalaksanaan linen sesuai standar
PPI
SOP pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala
SOP pelaksanaan vaksinasi
5. Pendidikan dan Pelatihan PPI
6. Monitoring dan Evaluasi PPI
Bukti tim PPI telah memantau dan
mengevaluasi implementasi PPI di klinik
(laporan supervisi, audit dan surveilanc PPI)
Bukti pelaksanaan Kebersihan tangan pada
staf klinik sesuai standar PPI
-media informasi penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan WHO (FOTO)
- Daftar Perlengkapan / Peralatan Kebersihan
Tangan
- Tersedia fasilitas kebersihan tangan (FOTO)
- Hasil Evaluasi Kepatuhan Kebersihan
Tangan Petugas Klinik
bukti Pengelolaan limbah sesuai standar PPI
– tersedia tempat sampah medis dan non
medis
- Ceklist kepatuhan SOP Pengelolaan limbah
Bukti penempatan pasien sesuai standart PPI
- denah ruang infeksi non infeksi
- Kohorting pasien
- Triase ILI
bukti Penggunaan APD sesuai standar PPI
(FOTO)
Hasil penilaian/ Evaluasi Kepatuhan
Penggunaan APD Petugas Klinik
bukti Penatalaksanaan linen sesuai standar
PPI (Ceklist SOP Pengelolaan linen)
bukti pemeliharaan kesehatan karyawan
klinik
- MCU karyawan
- Imunisasi hepatitis B
- Imunisasi Covid 19

Program pengendalian lingkungan (air,
ventilasi, kontruksi bangunan, ambulance)
SOP penerapan Etika batuk dan bersin
SOP Praktik menyuntik yang aman
SOP Dekontaminasi dan sterilisasi peralatan
perawatan pasien
SOP Pembersihan Permukaan Lingkungan
Klinik
SOP Pemasangan dan pembersihan ventilasi
SOP Pembersihan ambulance Klinik
SOP Pemasangan kateter
SOP Pemasangan Kateter Intra Vena Perifer
Line
SOP PPI Pra Tindakan
SOP PPI intra Tindakan
SOP PPI Pasca Tindakan
SOP Penggunaan Alat Bantu Pernapasan
(Oksigen Nasal)
SOP Penggunaan Alat Terapi Inhalasi
- Pemberian paket kesehatan
bukti penerapan Etika batuk dan bersin (D,O)
media informasi etika batuk (poster, leaflet,
dll)
bukti pelaksanaan Praktik menyuntik yang
aman (D,O)
bukti pelaksanaan Dekontaminasi dan
sterilisasi peralatan perawatan pasien sesuai
standar PPI
- daftar alat-alat kritikal, semi kritikal
dan non kritikal
ceklist SOP Dekontaminasi dan sterilisasi
peralatan)
Bukti pengelolaan lingkungan klinik :
-jadwal pembersihan permukaan/
desinfektan lingkungan klinik dan bukti
pelaksanaannya
- peta penempatan ventilasi, AC, kipas angin,
exhaus fan
- jadwal pembersihan dan bukti
pelaksanaanya
- jadwal pembersihan ambulance dan bukti
pelaksanaannya
Dokumentasi Pelaksanaan:
Bundles untuk HAIs
(Nebulizer)
SOP Perawatan Luka

SOP monitoring dan evaluasi pelaksanaan bukti tindaklanjut hasil monitoring dan
PPI di klinik evaluasi pelaksanaan PPI di klinik (D)
- form tindaklanjut hasil monitoring
dan evaluasi pelaksanaan PPI berkala
SOP pelaksanaaan keamanan/sanitasi Bukti pelaksanaaan keamanan/sanitasi
pangan pangan
SOP diagnostik Bukti pelaksanaan penegakan diagnostic
(RM)
SOP tindakan Bukti pelaksanaan Tindakan (RM)
- Register tindakan
SOP pemberian obat dan IPO Bukti pelksanaan pemberian obat dan IPO
- Register penerimaan obat dan IPO
SOP pemberian diit Bukti pelksanaan anjuran diet (RM)