RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai Wawancara Nilai Simulasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg ditetapkan

SK visi, misi dan tujuan klinik Visi, misi dan tujuan klinik
pemilik/pihak berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik bagan Struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP
SK uraian tugas, tanggung jawab dan
3. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang wewenang sebagai lampiran Struktur
Organisasi klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga sesuai kualifikasi dan

1. Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga kompetensi (ABK), rencana kebutuhan tenaga, Bukti-bukti
?
sesuai jumlah kebutuhan dan jenis layanan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai jumlah, jenis
dan kompetensi

STANDAR/
TKK 2 (Tata Kelengkapan file kepegawaian untuk setiap pegawai
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh SDM yg diperbarui meliputi : ijazah, STR, SIP, uraian tugas, penilaian kinerja,
3 EP ?
secara berkala sertifikat pelatihan, rincian kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang kadaluwarsa)

Pelaksanaan evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan

3. Evaluasi kinerja pegawai secara berkala SK penentuan waktu evaluasi kinerja regulasi, penilaian kinerja mengacu ke uraian tugas
mengacu ke kewenangan kompetensi

1. tersedia Perizinan klinik Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL, SPPL, UKL

SK PJ / petugas lengkap dengan uraian

2. ditetapkan PJ dalam tata kelola fasilitas dan
tugas dan tanggung jawab untuk
keamanan klinik
mengelola fasilitas dan keamanan

3. Program manajemen fasilitas dan keamanan (MFK)

yang meliputi a sd g mekanisme pengolahan fasilitas
yg meliputi: a. keselamatan dan
keamanan, b. B3 dan limbah B3,
SK MFK yang disahkan oleh PJ klinik Perencanaan Program MFK a sd g
c. penanggulangan bencana, d. sistem
proteksi kebakaran, pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis dan
sarana sanitasi g. sampah domestik dan limbah

Daftar inventaris klinik alkes non alkes, tetap / bergerak,

4. tersedia daftar inventaris dan bukti Pemeliharaan SK PJ pemeliharaan dan program kerja
jadwal pemeliharaan, dokumen pelaksanaan Kondisi sarana
sarana yang tersedia di klinik dengan baik pemeliharaan
pemeliharaan

STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 Daftar tempat beresiko keamanan, dokumen bukti Upaya yg dilakukan utk
dilakukan bukti pengamanan dan pengawasan akses menjaga keamanan dan
5. ada bukti pelaksanaan pengamanan dan
STANDAR/ pengawasan akses Keluar masuk klinik fasyankes spt : absen petugas sekuriti, jadwal jaga pengawasan akses, ada
TKK 3 petugas sekuriti, laporan dinas sekuriti, SOP serah terima petugas jaga, CCTV di tempat
(Fasilitas dan bayi kpd ortu rawan
Keselamatan) :
11 EP

Daftar B3, ketersediaan MSDS di tempat B3, daftar limbah

B3 yg dihasilkan, MOU dg pihak ketiga transporter dan Proses pengelolaan B3 dan
pengelola limbah, manifest pengambilan limbah, alur limbah B3, IPAL, tempat
6. ada bukti pengelolaan B3 dan limbah B3
pembuangan limbah cair dan padat hasil tindakan. sampah, shower spil kit tempat
Observasi proses pengelolaan B3 dan limbah B3, tempat B3
sampah, shower spil kit tempat B3 berada, IPAL

7. Pengelolaan sampah domestik dan air limbah Proses pengelolaan sampah

MOU TPS sampah domestic
dengan baik domestic dan air limbah

Daftar dan peta penempatan APAR sesuai ketentuan dan Penempatan dan kondisi yang
8. ada Alat pemadam api ringan (APAR) yg Petugas paham penggunaan
bukti pemeliharaan APAR, bukti pelatihan penggunaan tepat / benar dan baik, bukti
terpelihara dan berfungsi baik APAR
APAR pemeliharaan / ED

Jalur evakuasi, penanda sesuai

9. ada Penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas regulasi, titik kumpul, info Proses evakuasi
safety briefing

10. ada Bukti larangan merokok SK larangan merokok Bukti larangan merokok Tidak ada orang / bekas rokok

Daftar inventaris seluruh peralatan medis, jadwal

Ada label bukti pemeliharaan,
11. Bukti inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti pemeriksaan, pemeliharaan, uji fungsi dan bukti Dengan PJ klinik dan PJ pengelola
bukti kalibrasi peralatan, kondisi
kalibrasi peralatan medis berfungsi baik dan berizin pemeriksaan, bukti pemeliharaan dan bukti uji fungsi, bukti peralatan
peralatan laik operasional
kalibrasi, bukti izin peralatan radiologi

1. ada dokumen Kontrak / PKS

Seluruh dokumen kontrak /PKS baik kontrak manajemen
maupun kontrak klinis

STANDAR/ Dokumen kontrak berisi indicator kinerja pihak ketiga

TKK 4 (Tata 2. dokumen Kontrak ada indikator kinerja pihak yang
kelola kerma) : melakukan kerma
3 EP

3. Bukti monev dan tinjut terhadap pemenuhan

indicator kinerja yg tercantum dlm kontrak
Dokumen bukti pengukuran indicator kontrak (bukti monitoring,
bukti analisis yg digunakan sbg evaluasi kerma dg pihak ketiga
sesuai dg dokumen kontrak)
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

10

1. ada PJ program mutu dan tim mutu yang

SK PJ dan tim mutu
ditetapkan oleh PJ klinik

10
2. Ditetapkan program peningkatan mutu dan SK penetapan program PMKP
keselamatan pasien meliputi : mencakup : IMP, SP2KP, MR klinik

10
a.     Penentuan indicator mutu prioritas dan pengukuran
serta evaluasi dan pelaporan capaian indicator mutu
klinik

5
b.     Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien (SP2KP) klinik
5

c.      Penerapan manajemen resiko terintegrasi

STANDAR/ mencakup pelaksanaan proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko dan menganalisis
(Upaya PMKP) proses kritis atau beresiko tinggi menggunakan metode
: 6 EP failure mode and effect analysis (FMEA)
: 6 EP

10 10 5
3. Indicator mutu layanan yg diukur, dievaluasi, PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg
dianalisis dan ditindaklanjuti serta dilaporkan kpd PJ SK penetapan indicator mutu proses pemilihan, pengumpulan
klinik dan pemilik Pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut terhadap data, analisis, tinjut indicator mutu
indicator mutu, bukti laporan kpd PJ klinik dan pemilik
10 5
PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
Bukti pelaporan IKP, bukti dilakukan investigasi proses pelaporan IKP dan tinjut
dilakukan investigasi sesuai ketentuan
IKP

5. Ada daftar resiko klinik yang dibuat sekali dalam Daftar resiko klinik 10
setahun
6. Ada Bukti klinik telah melakukan dan 5 PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg 5
menindaklanjuti FMEA setahun sekali pd proses proses pelaksanaan FMEA
beresiko tinggi yg diprioritaskan
Bukti pelaksanaan FMEA

1. Prosedur yang ditetapkan klinik dalam penerapan SOP yg mencakup penerapan SKP 1
10
SKP meliputi 1 sd 6 sd 6

2. Bukti identifikasi pasien sebelum intervensi PJ klinik, dokter, perawat, PPA,

Proses pelaksanaan identifikasi
kepada paien sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 petugas pendaftaran ttg proses 10
pasien
yang ditetapkan identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan wewenang, tranfer,

3. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif yg
rujukan, pelaporan dan menerima perintah (SBAR-TBK), 10
didokumentasikan di RM pasien
STANDAR/ bukti laporan hasil lab kritis
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran
4. Bukti pengelolaan keamanan obat yg perlu Penyimpanan dan pelabelan
Keselamatan 10
diwaspadai / resiko tinggi obat resiko tinggi / high alert
Pasien)

Dokter, dokter gigi ttg proses

5. Bukti penandaan sisi operasi / tindakan invasive penandaan sisi operasi/tindakan invasive, bukti penandaan sisi operasi,
dan pelaksanaan surgical safety checklist yg pelaksanaan surgical safety checklist, bukti dokumentasi 10 penggunaan surgical safety 10
didokumentasikan di RM di RM checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

6. Staf klinik mampu menjelaskan 5 momen dan Staf klinik langkah

Pelaksanaan kebersihan Staf klinik 5 momen kebersihan
mempraktikkan Langkah kebersihan tangan sesuai 10 10 kebersihan tangan 10
tangan pd pelayanan pasien tangan
ketentuan WHO sesuai WHO

Upaya yg dilakukan mulai Petugas klinik bgmn assesmen

7. ada bukti (upaya dan Prosedur) penerapan pasien
Asesmen pasien dg resiko jatuh dlm RM 10 assesmen, sampai upaya klinik 10 pasien resiko jatuh dan bgmn 10
cedera karena jatuh
utk mencegah pasien jatuh upaya meminimalisasi

5 5

1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI Pedoman PPI di klinik, SK, dan SOP pedoman PPI Klinik

10
2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5
SK Program PPI di klinik
10 0 10
3. Ada petugas yg kompeten yg bertanggung jawab
melaksanakan , monitoring dan mengevaluasi
implementasi PPI di klinik
SK PJ PPI Monev pelaksanaan PPI di klinik Petugas koordinator PPI
10 10 10
STANDAR/
PMKP 3 Proses pelaksanaan
(Pencegahan 4. ada Sarana kebersihan dan media informasi ttg kebersihan tangan sesuai 6 Pegawai klinik paham tata cara
dan kebersihan tangan langkah, 5 momen, kebersihan tangan
Pengendalian ketersediaan sarana
Infeksi Monitoring kebersihan tangan kebersihan tangan yg lengkap
10 Proses pelaksanaan 10 ?
5. Pelaksanaan kewaspadaan standar
Pelaksanaan kewaspadaan standar kewaspadaan standar
10 Proses pelaksanaan 10
6. Pelaksanaan kewaspadaan transmisi Pelaksanaan kewaspadaan transmisi kewaspadaan transmisi
10 Proses pelaksanaan 10
7. bukti Pelaksanaan bundles Pelaksanaan kewaspadaan transmisi kewaspadaan transmisi
0 0
8. bukti Pelaksanaan survailans Pelaksanaan survailans Pelaksanaan survailans
0 ?

9. bukti Pelaksanaan pemakaian anti mikroba yg bijak Pelaksaan pemakaian AB yg bijak

 10 ?

10. Pelaksanaan Pendidikan dan pelatihan terkait PPI Pelaksanaan diklat PPI

III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)

Bukti sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien dapat Bukti adanya media cetak atau
berupa tetap muka, media cetak dan atau media media elektronik yang berisi
elektronik informasi hak dan kewajiban
1. Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan
pasien
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak Bukti penjelasan hak dan kewajiban pasien kepada pasien Petugas pendaftaran: cara dan
dan kewajiban pasien beserta keluarganya dan atau keluarga proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya
3. Pasien mengerti dan memahami hak dan Bukti evaluasi pemahaman pasien terhadap hak dan Petugas pendaftaran: bagaimana
kewajibannya kewajiban pasien bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
4. Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus Adanya upaya untuk membantu Petugas pendaftaran, penanggung
atau dalam kondisi khusus pasien dengan kebutuhan jawab klinik tentang adanya pasien
STANDAR/ khusus atau kondisi khusus dengan kebutuhan khusus atau
PKP 1 (Hak untuk memperoleh hak dan kondisi khusus dan bagaimana
pasien dan memenuhi kewajiban memenuhi hak-hak pasien bagai
keluarga) : 7 pasien dengan kebutuhan khusus
EP atau kondisi khusu

5. Tersedia petugas, media atau tempat untuk Tempat khusus untuk
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau menerima keluhan, petugas
keluarga yang melayani keluhan, media
untuk menampung keluhan
Petugas pendaftaran, petgas yang
melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan Bukti tindak lanjut keluhan yang Petugas pendaftaran, petgas yang
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga dapat diobservasi melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

7. Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut Bukti dokumentasi jika ada pengaduan, analisis dan tindak Petugas pedaftaran, petugas yang
yang telah dilakukan lanjut melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan Bukti dilakukan informed consent untuk tindakan
kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik kedokteran yang ditetapkan harus diakukan informed
pasien consent

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan) Bukti dokumentasi dalam rekam medis tentang PPA: bagaimana menjelaskan
:2 EP penyampaian informai pada pasien atau keluarga tentang pada pasien atau keluarga tentang
2. Pasien dan keluarga tahu rencana asuhan, rencana asuhan, diagnosis, kemungkinan hasil asuhan rencana asuhan,diagnosis, dan
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yg kemungkinan hasil asuhan, dan
diberikan bagaimana pendokumentasiannya

1. Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan SOP pendaftaran

STANDAR/
PKP 3 2. Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana
(Penerimaan yang ditetapkan dengan SOP proses pendaftaran
pasien klinik) :
4 EP
3. Ada prosedur skrining yang ditetapkan SOP Skrining

4. Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman cara
yang ditetapkan melakukan skrining

1. Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam Bukti kajian pasien oleh PPA dalam rekam medis Proses kajian pasien dan
penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam pencatatannya dalam rekam
rekam medis medis

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) dokumentasi kajian awal dalam rekam medis yang
PKP 4 sampai e) memuat a sd e
(Pengkajian
pasien) : 3 EP
PKP 4
(Pengkajian
pasien) : 3 EP
3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT ( Catatan dokumentasi kajian ulang dalam CPPT/rekam medis
Perkembangan Pasien Terintegrasi) dan
terdokumentasi di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan dokumentasi rencana asuhan oleh PPA dalam rekam
terdokumentasi di rekam medik pasien medis

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi dokumentasi pelaksanaan asuhan oleh PPA dalam rekam
asuhan dan di rekam medik pasien mdis
pelaksanaan) :
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara dokumentasi evaluasi berkala rencna asuhan oleh PPA
berkala oleh pemberi asuhan dalam rekam medis

1. Ada pelayanan promotif dan preventif yang Jadwal pelayanan promotif dan preventif, Bukti PPA, Penganggung jawab klinik:
dilakukan secara berkala pelaksanaan pemberian pelayanan promotif dan preventif pelayanan preventif dan promotif
STANDAR/ dilakukan secara berkala apa saja yang diberikan, dan
PKP 6 bagaimana proses
(Promotif dan pelaksanaannya
preventif) : 2
EP Laporan pelaksanaan program promotif dan preventif
2. Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan
program promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada Regulasi (SOP) tentang pelayanan
klinik pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai pada maksud dan tujuan

STANDAR/
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada Bukti pelaksanaan pelayanan pasien risiko tinggi dan PPA: apa saja pasien risiko tinggi
pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pelayanan risiko tinggi yang dilayanan, apa saja
resiko tinggi) sesuai SPO yang ada pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi

dan bedah sesuai kebutuhan.

Bukti kompetensi tenaga medis yang melakukan anestesi Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik:
dan melakukan tindakan bedah tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan
2. Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh yang kompeten anestesi dan bedah, siapa yang
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan melakukan, bagaimana menjamin
peraturan perundangan yang berlaku kompetensi dari petugas yang
STANDAR/ melakukan
PKP 8
(Pelaksanaan Dukumentasi proses anestesi dalam rekam medis, yang
anestesi dan meliputi: Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
bedah Klinik pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
pratama) 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi anestesi, dan petugas yang melakukan anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien

Kajian pra bedah dicatat dalam rekam medis

4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
Kajian praanestesi dicatat dalam rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
Pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan paska
6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi bedah dicatat dalam rekam medis
dan bedah

1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang Profil kepegawaian petugas pemberi asuhan gizi
berkompeten sesuai dengan aturan perundangan menunjukkan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan rencana asuhan gizi

2. Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien

STANDAR/
PKP 9
(Pelayanan
gizi) : 4 EP
STANDAR/ 3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Bukti pelaksanaan distribusi makanan. Bukti pelaksanaan Petugas gizi dan perawat: proses
PKP 9 sesuai jadwal dan pemesanan dan di pemberian makanan. Bukti evaluasi ketepatan jadwal dan pemesanan dan distribusi dan
(Pelayanan dokumentasikan kesesuaian dengan pemesanan pemberian makanan, bagaimana
gizi) : 4 EP memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

4. Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang Bukti edukasi pada pasien dan atau keluarga tentang petugas gizi, perawat, dokter
pembatasan diet pasien dan keamanan atau pembatasan diit dan keamanan/kebersihan makanan, bila tentang edukasi pembatasan diit
kebersihan makanan keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria

pemulangan, bukti rencana pemulangan pasien.
1. Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
STANDAR/ disusun dan kriteria pemulangan
PKP 10
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam Bukti ringkasan medis pasien pulang dalam rekam medis Proses pemulangan pasien dan PPA: proses pemulangan pasien,
lanjut medis pencatatan ringkasan medis dan penulisan ringkasan pulang
perawatan) : 3 dalam rekam medis
EP
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien saat PPA: Proses pemberian
3. Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang sesuai kebutuhan informasi/edukasi pada pasien
pulang pulang

1. Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien SOP rujukan

2. Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa Bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan yang menjadi tujuan rujukan. fasyankes yang dituju dapat
pasien memenuhi kebutuhan rujukan
pasien
3. Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan Bukti pemberian informasi rujukan kepada pasien dan PPA: proses penyampaian
dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan keluarga. Bukti persetujuan untuk dilakukan rujukan, bukti informasi rujukan dan persetujuan
STANDAR/ berdasarkan kebutuhan pasien komunikasi dengan fasyankes tempat rujukan untuk rujukn
PKP 11 memastikan kelangsungan layanan ke fasyankes yang
(Pelayanan lain
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses
syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
pelayanan rawat inap) fasyankes lain

5. Ada daftar jejaring rujukan klinik Daftar jejaring rujukan

1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis Bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan
regulasi: egistrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi
rekam medis dan pengisian informasi klinis, pengolahan
data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Bukti kelengkapan pengisian rekam medis oleh PPA
(Rekam medis) Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
: 4 EP
3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Regulasi tentang tata cara
pemusnahan rekam medis penyimpanan, peminjaman, dan
pemusnahan rekam medis (dapat
berupa kebijakan, panduan, atau SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis Dokumen peminjaman rekam medis, letak dokumen Tempat penyimpanan rekam
pasien rekam medis disimpan baik di ruang rekam medis, medis dengan pembatasan
maupun di tempat pelayanan akses hanya oleh petugas yang
berwenang

1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium Regulasi tentang penetapan jenis-jenis

yang disediakan pelayanan laboratorium yang diediakan
 2. Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai Profil kepegawaian Penanggung jawab laboratorium, dan Cocokkan kompetesi ?
perundang-undangan yang berlaku kesesuaian persyaratan kompetensi penanggung jawab lab dengan
profil kepegawaian, amati
proses pelayanan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
kompetens

3. Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk Penetapan rentang nilai normal pada form jawaban
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan laboratorium

STANDAR/
PKP 13 4. Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain Bukti pencatatan ketersediaan reagen esensial dan bahan Penanggung jawab laboratorium:
(Pelayanan tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang lain yang diperlukan untuk pelayanan laboratorium. Bukti ketersediaan reagen esensial dan
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya pelaksanaan proses untuk menyatakan jika reagensia bahan lain, pelabelan dan
7 EP tidak tersedia penyimpanannya

5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak SOP pelaporan dan tindak lanjut hasil Bukti penatatan dan pelaporan, serta tindak lanjut Penanggung jawab laboratorium:
lanjut hasil laboratorium kritis lab kritis terhadap hasil lab kritis bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau SOP rujukan spesimen dan atau
pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium pengguna layanan, jika pemeriksaan
tidak dapat dilakukan oleh klinik lab tidak bisa dilakukan di klinis

7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Bukti dokumen pelaksanaan PMI dan PME Proses pelaksanaan PMI, lihat Peanggung jawab laboratorium:
(PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara dokumentasi pelaksanaan PME proses pelaksanaan PMI dan PME
berkala dan pencatatannya

1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio SOP pelayanan radiodiagnostik

diagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2
EP 2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan Bukti dokumen pelaksanaan pemeriksaan radiodiagnostik.
prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap Bukti kepatuhan dalam manajemen keamanan radiasi
manajemen keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan Bukti-bukti pelaksanaan pengelolaan sediaan farmasi dan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga BMHP: mulai dari order, penerimaan, penyimpanan, pengelolaan sediaan farmasi pengelolaan sediaan farmasi dan
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang- pelayanan resep, pelayanan obat, edukasi pemakaian dan BMHP BMHP
undangan obat, dsb)

2. Tersedia daftar formularium obat klinik Formularium obat klinik

3. Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat Regulasi : Kebijakan dan atau SOP
sesuai dengan regulasi pengadaan obat

4. Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan Bukti pelaksanaan kajian resep dan bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan kajian pemberian obat dengan benar resep dan proses pelaksanaan resep dan kajian pemberian obat
pemberian obat kajian pemberian obat dengan dengan benar
benar

5. Tersedia bukti pemberian informasi obat dan Bukti edukasi informasi obat tentang indikasi dan cara Proses edukasi pada waktu
konseling oleh Apoteker penggunaan obat (dicatat dalam rekam medis pasien penyampaian obat, proses
rawat inap, dicatat dalam dokumentasi pemberian edukasi konseling oleh apoteker
juga pada pasien rawat jalan)

6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, yang dicatat dalam Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter:
rawat inap sesuai dengan peraturan perundang- form rekonsiliasi obat dalam rekam medis rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
undangan (D,O,W)
STANDAR/
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana Bukti monitoring dan penggantian obat emergensi oleh Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter:
Pelayanan diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi petugas farmasi pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
Kefarmasian : kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
7 EP diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila khusus
kadaluarsa
8. Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat Kartu stok obat narkotika dan psikotropika. Laporan Kesesuaian kartu stok dan obat Penangung jawab
narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi penggunaan obat narkotika dan psikotropika. yang ada. Tempat farmasi/apoteker: penyimpanan,
penyimpanan obat narkotika, penggunaan, dan keamanan obat
psikotropika narkotika, psikotropika

9. Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat SOP penyimpanan dan pelabelan obat Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan obat Penanggung jawab farmasi:
high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi high alert high alert bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

10. Tersedia kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosdur penanganan Bukti penanganan obat kadaluwarsa atau rusak Penanggung jawab farmasi:
penanganan obat kadaluarsa / rusak obat kadularsa atau rusak bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO / Bukti pencatatan dan pelaporan MESO Penanggung jawab farmasi:
Monitoring Efek Samping Obat bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
12. Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan Kebijakan atau prosedur pelaporan Bukti pelaporan medication error Penanggung jawab farmasi,
pelaporan medication error medication error dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai Daftar obat yang tersedia di klinik anya obat darurat Ketersediaan obat darurat Pennggung jawab klinik, petugas
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti medis farmasi: obat-obat darurat medis
bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis yang tersedia, dan apa yang
sesuai peraturan perundang-undangan dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan

JUMLAH NILAI