BAB.I.

Tata Kelola Klinik (TKK)

Nama Klinik : CLARICE BEAUTY

Jenis Klinik : KLINIK PRATAMA
Kab./Kota : JOMBANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Tanggal SA : 30 MEI 2023
Petugas : BAYU CANDRA WIBAWA

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 1.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, 10 10 SK VISI MISI 1085/ACBC-
pihak yang berwenang pimpinan ataupun pejabat berwenang JBG/17.11/2022; undangan
sosialisasi; foto sosialisasi.
EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen 10 10 SK STRUTUR ORGANISASI
pejabat berwenang pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah 1130/ACBC-JBG/21.01/2023;
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur undangan sosialisasi; foto
organisasi klinik sosialisasi.

EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang 1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan 10 SK URAIAN TUGAS TANGGUNG
ditetapkan uraian tugas, tanggung jawab dan JAWAB DAN WEWENANG
wewenang 1218/ACBC-JBG/16.05/2023;
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam undangan sosialisasi; foto
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sosialisasi.

Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR 1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga
dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan yang mengacu kepada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga 10 10 tersedia ringkasan analisis
sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang beban kerja yang dilaporkan ke
mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang dokter penanggung jawab
telah ditetapkan
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik
tentang proses perencanaan kebutuhan tenaga sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik

EP 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM 10 10 file map kepegawaian
diperbaharui secara berkala yang diperbaharui secara berkala
EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang 10 10 terdapat lembar penilaian
dilakukan secara berkala kinerja yang dilakukan setiap
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf bulan
klinik untuk memastikan dilaksanakannya proses
penilaian kinerja SDM secara berkala
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR 1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang- Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan 10 10 izin operasional klinik
undangan yang berlaku perundang-undangan yang berlaku 440/0219/415.17/2019
EP 2 Ada program manajemen risiko fasilitas sebagaimana Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang 10 10 SK MFK
diuraikan dalam maksud dan tujuan angka 1) sampai meliputi: 1181/ACBC-MJ/12.03/2023;
dengan angka 7) 1. Keselamatan dan keamanan KAK MFK;
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta
sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah

EP 3 Tersedia daftar inventaris dan
sarana yang tersedia di klinik
bukti pemeliharaan 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang 10 10 terdapat daftar list inventaris
tersedia di klinik klinik; SOP pemeliharaan alat
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di medis, non medi, dan inventaris
klinik perusahaan; buku servis
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan
sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
sarana yang tersedia

EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik 10 10 SK dan SOP Pengawasan dan
pengawasan akses keluar masuk fasyankes 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan Keamanan Klinik
dan pengawasan akses keluar masuk klinik
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik

EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan 10 10 SK Pengelolaan Limbah, SOP
beracun (B3) serta limbah B3 sesuai ketentuan Beracun (B3) serta limbah B3 pengelolaan limbah, Logbook
peraturan perundang-undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan penyimpanan limbah B3
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3

EP 6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta 10 10 mou sampah domestik; sk
pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang- pengelolaan air limbah pengelolaan limbah dan SOP
undangan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah pengelolaan limbah domestik
domestik serta pengelolaan air limbah sesuai dengan
ketentuanperaturan perundangundangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik
serta pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah

EP 7 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR 10 10 SK dan SOP penggunaan dan
pemeliharaan APAR. 2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen pemeliharaan APAR, SOP sistem
bukti pemeliharaan APAR proteksi kebakaran
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR
EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas 1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan 10 10 tersedia jalur evakuasi; SOP
rambu rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan Penanggulangan Bencana
jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik
terkait rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda
jalur) dan jalur evakuasi
EP 9 Tersedia bukti larangan merokok 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan 10 10 SK dan SOP larangan Merokok
merokok
2. Terdapat tanda larangan merokok
EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan 10 10 daftar inventaris klinik;daftar
kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk medis peralatan medis; SOP
yang memiliki pelayanan radiologi 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan Pengadaan Barang Inventaris
medis Perusahaan
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki
pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan
medis sesuai dengan daftar inventaris
dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan
dan kalibrasi peralatan medis

Jumlah 100 100 100.00%

STANDAR 1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10
jelas
EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan 10
melakukan kerjasama kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi 10
terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
di dalam kontrak indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak

Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 150

Total Skor Max 190
CAPAIAN BAB 78.95%
 BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Nama Klinik : CLARICE BEAUTY

Jenis Klinik : KLINIK PRATAMA
Kab./Kota : JOMBANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Tanggal SA : 30 MEI 2023
Petugas : BAYU CANDRA WIBAWA

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Penanggung Jawab klinik menetapkan penanggung Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10 10 10 tersedia SK tim mutu
jawab program mutu.
EP 2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik 10 10 10 terdapat sk indikator mutu dan
analisa dan tindak lanjut serta dilaporkan sesuai dengan 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan sk pengukuran indikator
ketentuan. indikator mutu klinik
3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik
dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan
dari penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan Indikator Nasional
Mutu yang disampaikan kepada Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator mutu

EP 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden 10 10
investigasi sesuai dengan ketentuan. keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang pelaporan dan proses investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam 1.Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat 8 10 10 register resiko
setahun dan dilakukan mitigasi resiko sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko
2.Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang proses penetapan daftar risiko
klinik dan cara mitigasi risiko

EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10 10 FMEA
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko

Jumlah 38 50 76.00%
STANDAR 2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10 10
kepada pasien sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien
yang ditetapkan. 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang
proses identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif 10 10
didokumentasikan di rekam medik pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
efektif yang didokumentasikan di rekam medik pasien.
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang
proses komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik

EP 3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi. 1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi 5 10
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui
secara berkala
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan
petugas terkait pengelolaan keamanan obat risiko tinggi

EP 4 Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten 1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan medis 10 10
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan 2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
didokumentasikan di rekam medik pasien. pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist 10 10
yang didokumentasikan di rekam medis pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Surgical Safety Checklist

EP 6 Ada media informasi penerapan kebersihan tangan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10 10
sesuai ketentuan WHO. 2. Terdapat media informasi tentang penerapan
kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas
tentang penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas

EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh 10 10
pasien cedera karena jatuh.
EP 8 Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan 1.Melaksanakan observasi bukti implementasi 10
pasien jatuh. pencegahan pasien jatuh.
2.Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
implementasi pencegahan pasien jatuh
Jumlah 65 80 81.25%

STANDAR 2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik. 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik 10 10
2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai dengan
pelayanan dan risiko yang ada di klinik
EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik. 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh 10 10
Penanggung jawab klinik
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai
dengan dengan pelayanan kesehatan, risiko dan sumber
daya yang ada di klinik
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI

EP 3 Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI 10 10
melaksanakan, monitoring, mengevaluasi implementasi
PPI di klinik serta melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi.

EP 4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik 1. Terdapat SPO hand hygiene 10 10
mampu mempraktekkan langkah langkah kebersihan 2. Tersedia sarana kebersihan tangan
tangan. 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand
hygiene kepada seluruh pegawai, pasien dan pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf
klinik

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di klinik. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah 10 10
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik

Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 153

Total Skor Max 180
CAPAIAN BAB 85.00%
STANDAR 3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi. 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik 10
2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi
EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai dengan 10
ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen
radiasi. keamanan radiasi.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaan pelayanan radiologi yang sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi

Jumlah 0 20 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 150 190 78.95% 1 TKK < 75% ≥ 75% ≥ 80%
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 153 180 85.00% 2 PMKP < 40% ≥ 40% ≥ 80%
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 370 670 55.22% 3 PKP < 75% ≥ 75% ≥ 60%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 673 1040 64.71%
CAPAIAN Puskesmas 64.71%

Nama Klinik : CLARICE BEAUTY

Jenis Klinik : KLINIK PRATAMA
Kab./Kota : JOMBANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Tanggal SA : 30 MEI 2023
Petugas : BAYU CANDRA WIBAWA
TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%