STANDAR 1.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, 10 10
pihak yang berwenang pimpinan ataupun pejabat berwenang
EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen 10 10
pejabat berwenang pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur
EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang 1. organisasi
Terdapatklinik
dokumen yang sah yang mencantumkan 10 10
ditetapkan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Jumlah 30 30 100.00%
EP 7 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR 10 10
pemeliharaan APAR. 2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen
bukti pemeliharaan APAR
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR
EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas 1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan 10 10
rambu rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan
jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik
terkait rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda
jalur) dan jalur evakuasi
EP 9 Tersedia bukti larangan merokok 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan 10 10
merokok
2. Terdapat tanda larangan merokok
EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan NA TDD
kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk medis
yang memiliki pelayanan radiologi 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan
medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki
pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan
medis sesuai dengan daftar inventaris
dan terpelihara dengan baik
Jumlah 85 90 94.44%
EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10 10
EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan 10 10
melakukan kerjasama kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi 10 10
terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
di dalam kontrak indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR 2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Penanggung Jawab klinik menetapkan penanggung Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10 10
jawab program mutu.
EP 2 Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik 10 10
analisa dan tindak lanjut serta dilaporkan sesuai dengan
2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan
ketentuan. indikator mutu klinik
3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik
dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan
dari penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan Indikator Nasional
Mutu yang disampaikan kepada Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator mutu
EP 3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden 10 10
investigasi sesuai dengan ketentuan. keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam mutu tentang
1.Terdapat pelaporan
dokumen dan proses
daftar risiko investigasi
klinik yangterhadap
dibuat 10 10
setahun dan dilakukan mitigasi resiko sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko
2.Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang proses penetapan daftar risiko
klinik dan cara mitigasi risiko
EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10 10
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko
Jumlah 50 50 100.00%
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist 1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist 10 10
yang didokumentasikan di rekam medis pasien. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Surgical Safety Checklist
EP 6 Ada media informasi penerapan kebersihan tangan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10 10
sesuai ketentuan WHO. 2. Terdapat media informasi tentang penerapan
kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas
tentang penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh 10 10
pasien cedera karena jatuh.
EP 8 Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan 1.Melaksanakan observasi bukti implementasi 10 10
pasien jatuh. pencegahan pasien jatuh.
2.Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
implementasi pencegahan pasien jatuh
Jumlah 80 80 100.00%
STANDAR 3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan 10 10
kewajiban pasien. hak dan kewajiban pasien
EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan 10 10
kewajiban pasien beserta keluarganya. tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas
tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien
EP 3 beserta
Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya. 1. keluarganya
Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan 10 10
memahami hak dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya
EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien 10 10
dalam kondisi khusus. berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk 1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain 10 10
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh
keluarga. klinik dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga.
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga.
EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Melakukan wawancara pasien terkait penanganan 10 10
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga. keluhan
EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut 10 10
telah dilakukan. yang telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen
klinik tentang proses tindak lanjut pengaduan
Jumlah 70 70 100.00%
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam 10 10
terdokumentasi di rekam medik. bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di 10 10
klinik. klinik.
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada 10 10
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
SPO yang ada. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas
dan pasien terkait pemberian pelayanan terhadap pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. Terdapat SPO rujukan pasien 10 10
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan 10 10
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien. pasien yang dirujuk.
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait
EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan 1. tatacara merujuk
Terdapat pasienbukti
dokumen ke fasyankes laininformasi pada
pemberian 10 10
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan pasien dan keluarga yang akan dirujuk
berdasarkan kebutuhan pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga
saat dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan
rujukan
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi 10 10
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat yang digunakan untuk merujuk
inap). pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).
EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan 1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan 10 10
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan
perundang-undangan. sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik. Terdapat daftar formularium obat 10 10
EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan 10 10
dengan regulasi. regulasi
EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep 10 10
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. pemberian obat
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan
pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat
EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat 10 10
oleh Apoteker. dan konseling oleh Apoteker
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan
pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker
EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada NA TDD
inap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan
undangan. perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pelayanan
EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana 1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi secara berkala
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
kadaluarsa. untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat 1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat 10 10
narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi. narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi
2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang
tersedia
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high 10 10
alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi. alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
tentang penyimpanan obat termasuk obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak 10 10
kadaluarsa/rusak. 2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan 10 10
Efek Samping Obat. MESO/Monitoring Efek Samping Obat
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan Samping Obat
1. Terdapat di klinik
SPO pemantauan dan pelaporan medication 10 10
pelaporan medication error. error
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
pelaksanaan pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya NA TDD
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti mengelola obat darurat medis sesuai peraturan
bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai perundangundangan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang
Jumlah pengelolaan obat darurat medis di klinik 110 110 100.00%
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 175 180 97.22% 1 TKK < 75% ≥ 75% ≥ 80%
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 180 180 100.00% 2 PMKP < 40% ≥ 40% ≥ 60%
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 480 480 100.00% 3 PKP < 75% ≥ 75% ≥ 80%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 840
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%