RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian Regulasi Nilai Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai Wawancara Nilai Simulasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan klinik Visi, misi dan tujuan klinik
berwenang
STANDAR
/TKK 1 bagan Struktur organisasi
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik SK struktur organisasi klinik
klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab jawab dan wewenang sebagai
dan wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
1. Pemenuhan kebutuhan dan (ABK), rencana kebutuhan
ketersediaan tenaga sesuai jumlah tenaga, Bukti-bukti upaya
kebutuhan dan jenis layanan pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai jumlah, jenis dan
kompetensi

STANDAR/ Kelengkapan file kepegawaian

TKK 2 (Tata untuk setiap pegawai meliputi :
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
3 EP penilaian kinerja, sertifikat
SDM yg diperbarui secara berkala
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)

Pelaksanaan evaluasi kinerja

pegawai sesuai dengan regulasi,
3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi
penilaian kinerja mengacu ke
berkala kinerja
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

1. tersedia Perizinan klinik
SPPL, UKL
 SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan

3. Program manajemen fasilitas

dan keamanan (MFK) yang
meliputi a sd g mekanisme
pengolahan fasilitas yg meliputi:
a. keselamatan
dan keamanan, b. B3 dan limbah
SK MFK yang disahkan oleh Perencanaan Program MFK a sd
B3, c.
PJ klinik g
penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi
g. sampah domestik dan limbah

Daftar inventaris klinik alkes non

4. tersedia daftar inventaris dan
SK PJ pemeliharaan dan alkes, tetap / bergerak, jadwal
bukti Pemeliharaan sarana yang Kondisi sarana
program kerja pemeliharaan pemeliharaan, dokumen
tersedia di klinik dengan baik
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko keamanan,

dokumen bukti dilakukan bukti
Upaya yg dilakukan utk
pengamanan dan pengawasan
STANDAR/ 5. ada bukti pelaksanaan akses fasyankes spt : absen
menjaga keamanan dan
TKK 3 pengamanan dan pengawasan pengawasan akses, ada
petugas sekuriti, jadwal jaga
(Fasilitas dan akses Keluar masuk klinik petugas sekuriti, laporan dinas
petugas jaga, CCTV di
Keselamatan) : tempat rawan
sekuriti, SOP serah terima bayi
11 EP kpd ortu

Daftar B3, ketersediaan MSDS di

tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah, Proses pengelolaan B3
6. ada bukti pengelolaan B3 dan manifest pengambilan limbah, alur dan limbah B3, IPAL,
limbah B3 pembuangan limbah cair dan tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan limbah
B3, tempat sampah, shower spil
kit tempat B3 berada, IPAL

7. Pengelolaan sampah domestik
dan air limbah dengan baik
8. ada Alat pemadam api ringan
(APAR) yg terpelihara dan
berfungsi baik
9. ada Penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas
10. ada Bukti larangan merokok
SK larangan merokok
MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
Bukti larangan merokok
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan Petugas paham penggunaan
baik, bukti pemeliharaan / APAR
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
Proses evakuasi
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok
 Daftar inventaris seluruh peralatan
Ada label bukti
11. Bukti inventaris, bukti medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi pemeliharaan, uji fungsi dan bukti Dengan PJ klinik dan PJ pengelola
kalibrasi peralatan,
peralatan medis berfungsi baik pemeriksaan, bukti pemeliharaan peralatan
kondisi peralatan laik
dan berizin dan bukti uji fungsi, bukti kalibrasi,
operasional
bukti izin peralatan radiologi

1. ada dokumen Kontrak / PKS Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis

STANDAR/ 2. dokumen Kontrak ada indikator Dokumen kontrak berisi indicator

TKK 4 (Tata kinerja pihak yang melakukan kinerja pihak ketiga
kelola kerma) : kerma
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap Dokumen bukti pengukuran indicator
pemenuhan indicator kinerja yg kontrak (bukti monitoring, bukti
tercantum dlm kontrak analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

1. ada PJ program mutu dan tim

mutu yang ditetapkan oleh PJ SK PJ dan tim mutu
klinik

2. Ditetapkan program SK penetapan program PMKP

peningkatan mutu dan mencakup : IMP, SP2KP, MR
keselamatan pasien meliputi : klinik

a. Penentuan indicator mutu

prioritas dan pengukuran serta
evaluasi dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b. Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
(SP2KP) klinik

c. Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan
STANDAR/ proses manajemen resiko yg
PMKP 1 dibuktikan dg membuat daftar resiko
(Upaya dan menganalisis proses kritis atau
PMKP) : 6 EP beresiko tinggi menggunakan
metode failure mode and effect
analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg

Pengumpulan data, analisis dan PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg
diukur, dievaluasi, dianalisis dan
SK penetapan indicator mutu tindak lanjut terhadap indicator proses pemilihan, pengumpulan
ditindaklanjuti serta dilaporkan
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik data, analisis, tinjut indicator mutu
kpd PJ klinik dan pemilik
dan pemilik
 4. Insiden keselamatan pasien PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg
Bukti pelaporan IKP, bukti
dilaporkan dan dilakukan proses pelaporan IKP dan tinjut
dilakukan investigasi
investigasi sesuai ketentuan IKP

5. Ada daftar resiko klinik yang Daftar resiko klinik

dibuat sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg
melakukan dan menindaklanjuti proses pelaksanaan FMEA
FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan Bukti pelaksanaan FMEA

1. Prosedur yang ditetapkan klinik

SOP yg mencakup penerapan
dalam penerapan SKP meliputi 1
SKP 1 sd 6
sd 6

2. Bukti identifikasi pasien

PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
sebelum intervensi kepada paien Proses pelaksanaan
petugas pendaftaran ttg proses
sesuai dengan kebijakan dan identifikasi pasien
identifikasi pasien
prosedur yang ditetapkan

Komunikasi efektif pd pelimpahan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi wewenang, tranfer, rujukan,
efektif yg didokumentasikan di RM pelaporan dan menerima perintah
pasien (SBAR-TBK), bukti laporan hasil
STANDAR/ lab kritis
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan Penyimpanan dan
Keselamatan obat yg perlu diwaspadai / resiko pelabelan obat resiko
Pasien) tinggi tinggi / high alert

5. Bukti penandaan sisi operasi / Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi/tindakan
tindakan invasive dan penandaan sisi operasi,
invasive, bukti pelaksanaan
pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical safety
surgical safety checklist, bukti
checklist yg didokumentasikan di checklist pd tindakan
dokumentasi di RM
RM operasi/tindakan invasif

6. Staf klinik mampu menjelaskan

Pelaksanaan kebersihan Staf klinik langkah
5 momen dan mempraktikkan Staf klinik 5 momen kebersihan
tangan pd pelayanan kebersihan tangan
Langkah kebersihan tangan tangan
pasien sesuai WHO
sesuai ketentuan WHO

Upaya yg dilakukan mulai

7. ada bukti (upaya dan Prosedur) Petugas klinik bgmn assesmen
Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
penerapan pasien cedera karena pasien resiko jatuh dan bgmn
dlm RM klinik utk mencegah
jatuh upaya meminimalisasi
pasien jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan Pedoman PPI di klinik, SK, dan

pedoman PPI Klinik
dan prosedur PPI SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
PMKP 3
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab melaksanakan
, monitoring dan mengevaluasi
implementasi PPI di klinik
SK PJ PPI Monev pelaksanaan PPI di klinik Petugas koordinator PPI
STANDAR/ Proses pelaksanaan
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan kebersihan tangan sesuai
(Pencegahan 6 langkah, 5 momen, Pegawai klinik paham tata cara
media informasi ttg kebersihan
dan ketersediaan sarana kebersihan tangan
tangan
Pengendalian kebersihan tangan yg
Infeksi Monitoring kebersihan tangan lengkap
5. Pelaksanaan kewaspadaan Pelaksanaan kewaspadaan Proses pelaksanaan ?
standar standar kewaspadaan standar
6. Pelaksanaan kewaspadaan Pelaksanaan kewaspadaan Proses pelaksanaan
transmisi transmisi kewaspadaan transmisi
Pelaksanaan kewaspadaan Proses pelaksanaan
7. bukti Pelaksanaan bundles transmisi kewaspadaan transmisi

8. bukti Pelaksanaan survailans Pelaksanaan survailans Pelaksanaan survailans

?
9. bukti Pelaksanaan pemakaian
anti mikroba yg bijak Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
?
10. Pelaksanaan Pendidikan dan
pelatihan terkait PPI Pelaksanaan diklat PPI

III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)

1. Tersedia bukti klinik
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi tentang hak dan Bukti adanya media cetak
kewajiban pasien dapat berupa atau media elektronik
tetap muka, media cetak dan atau yang berisi informasi hak
media elektronik dan kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas Bukti penjelasan hak dan Petugas pendaftaran: cara dan
menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien kepada pasien proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien beserta dan atau keluarga kewajiban pasien, dan bagaimana
keluarganya cara pendokumentasiannya

3. Pasien mengerti dan memahami
hak dan kewajibannya
Bukti evaluasi pemahaman pasien Petugas pendaftaran: bagaimana
terhadap hak dan kewajiban bisa mengetahui bahwa pasien
pasien mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien

4. Ada pemenuhan hak pasien Adanya upaya untuk Petugas pendaftaran, penanggung
berkebutuhan khusus atau dalam membantu pasien dengan jawab klinik tentang adanya pasien
kondisi khusus kebutuhan khusus atau dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk kondisi khusus dan bagaimana
STANDAR/ memperoleh hak dan memenuhi hak-hak pasien bagai
PKP 1 (Hak memenuhi kewajiban pasien dengan kebutuhan khusus
pasien dan atau kondisi khusu
keluarga) : 7
EP
STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau Tempat khusus untuk Petugas pendaftaran, petgas yang
tempat untuk menyampaikan menerima keluhan, melayani keluhan, penanggung
keluhan pelayanan bagi pasien petugas yang melayani jawab klinik: apa yang dilakukan
atau keluarga keluhan, media untuk untuk menerima keluhan dari
menampung keluhan pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan
dengan pasien atau keluarga
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Bukti tindak lanjut keluhan
yang dapat diobservasi
Petugas pendaftaran, petgas yang
melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

7. Ada dokumentasi pengaduan
dan tindak lanjut yang telah
dilakukan
Bukti dokumentasi jika ada Petugas pedaftaran, petugas yang
pengaduan, analisis dan tindak melayani keluhan, penanggung
lanjut jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

1. Ada bukti pelaksanaan Bukti dilakukan informed consent

persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan kedokteran yang
dan terdokumentasi di rekam ditetapkan harus diakukan
medik pasien informed consent

STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam Bukti dokumentasi dalam rekam PPA: bagaimana menjelaskan
proses asuhan) medis tentang penyampaian pada pasien atau keluarga tentang
:2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu informai pada pasien atau rencana asuhan,diagnosis, dan
rencana asuhan, diagnostik dan keluarga tentang rencana asuhan, kemungkinan hasil asuhan, dan
kemungkinan hasil asuhan yg diagnosis, kemungkinan hasil bagaimana pendokumentasiannya
diberikan asuhan

1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran

ditetapkan

STANDAR/ 2. Ada bukti pelaksanaan Proses pendaftaran, Petugas pendaftaran: bagaimana

PKP 3 pendaftaran sesuai regulasi yang cocokan dengan SOP proses pendaftaran
(Penerimaan ditetapkan
pasien klinik) :
4 EP 3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining Proses pelaksanaan Petugas skrining: bagaiman cara
sesuai regulasi yang ditetapkan skrining melakukan skrining

1. Ada bukti dilakukan kajian Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan
pasien oleh PPA dalam penetapan dalam rekam medis pencatatannya dalam
diagnosis yang dituangkan ke rekam medis
dalam rekam medis

STANDAR/
PKP 4
(Pengkajian
pasien) : 3 EP
STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang dokumentasi kajian awal dalam
PKP 4 kurangnya memuat data a) sampai rekam medis yang memuat a sd e
(Pengkajian e)
pasien) : 3 EP 3. Kajian ulang dibuat dalam dokumentasi kajian ulang dalam
bentuk CPPT ( Catatan CPPT/rekam medis
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi
di Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dan terdokumentasi di rekam PPA dalam rekam medis
medik pasien

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan dokumentasi pelaksanaan asuhan
asuhan dan dan terdokumentasi di rekam oleh PPA dalam rekam mdis
pelaksanaan) : medik pasien
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan dokumentasi evaluasi berkala
dievaluasi secara berkala oleh rencna asuhan oleh PPA dalam
pemberi asuhan rekam medis

1. Ada pelayanan promotif dan Jadwal pelayanan promotif dan PPA, Penganggung jawab klinik:
preventif yang dilakukan secara preventif, Bukti pelaksanaan pelayanan preventif dan promotif
STANDAR/ berkala pemberian pelayanan promotif apa saja yang diberikan, dan
PKP 6 dan preventif dilakukan secara bagaimana proses
(Promotif dan berkala pelaksanaannya
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan Laporan pelaksanaan program
laporan pelaksanaan program promotif dan preventif
promotif dan preventif

1. Ada penetapan pelayanan Regulasi (SOP) tentang

pasien risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelayanan PPA: apa saja pasien risiko tinggi
pelayanan pemberian pelayanan pada pasien pasien risiko tinggi dan pelayanan yang dilayanan, apa saja
resiko tinggi) risiko tinggi dan pelayanan risiko risiko tinggi pelayanan risiko tinggi yang
tinggi sesuai SPO yang ada disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.

STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan
bedah Klinik

2. Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi
bedah Klinik dan pemantauan status fisiologi
pratama) pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien
4. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra bedah
5. Ada bukti pelaksanaan kajian
pra anestesi
6. Ada bukti pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan
bedah
1. Asuhan gizi dilakukan oleh
petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan
2. Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien
STANDAR/ 3. Distribusi dan pemberian
PKP 9 makanan dilakukan sesuai jadwal
(Pelayanan dan pemesanan dan di
gizi) : 4 EP dokumentasikan
4. Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan
1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
STANDAR/ dengan rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
(Pemulangan
dan tindak
lanjut
perawatan) : 3
EP
Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan PPA, Penanggung jawab klinik:
yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah bagaimana proses pelayanan
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang anestesi dan bedah, siapa yang
kompeten melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Dukumentasi proses anestesi
dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam
rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
Profil kepegawaian petugas
pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
Bukti kajian kebutuhan gizi dan
rencana asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi Petugas gizi dan perawat: proses
makanan. Bukti pelaksanaan pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan. Bukti pemberian makanan, bagaimana
evaluasi ketepatan jadwal dan memastikan ketepatan jadwal,
kesesuaian dengan pemesanan bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan
Bukti edukasi pada pasien dan petugas gizi, perawat, dokter
atau keluarga tentang tentang edukasi pembatasan diit
pembatasan diit dan pasien, keamanan dan kebersihan
keamanan/kebersihan makanan, makanan
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.
STANDAR/
PKP 10
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan PPA: proses pemulangan pasien,
lanjut pasien dalam rekam medis pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan dan penulisan ringkasan pulang
perawatan) : 3 ringkasan medis dalam
EP rekam medis
Bukti penyampaian PPA: Proses pemberian
3. Ada bukti pemberian informasi informasi/edukasi pada pasien informasi/edukasi pada pasien
kepada pasien saat pulang saat pulang sesuai kebutuhan pulang

1. Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan

rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien Bukti dilakukan komunikasi PPA: bagaimana memastikan
memastikan bahwa fasyankes dengan fasilitas kesehatan yang fasyankes yang dituju dapat
yang dituju dapat memenuhi menjadi tujuan rujukan. memenuhi kebutuhan rujukan
kebutuhan pasien pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh Bukti pemberian informasi rujukan PPA: proses penyampaian
informasi rujukan dan memberi kepada pasien dan keluarga. informasi rujukan dan persetujuan
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan Bukti persetujuan untuk dilakukan rujukn
PKP 11 rujukan berdasarkan kebutuhan rujukan, bukti komunikasi dengan
(Pelayanan pasien fasyankes tempat rujukan untuk
Rujukan) : 5EP memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

4. Ada sarana transportasi rujukan Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses
yang memenuhi syarat (khusus transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
klinik yang menyelenggarakan fasyankes lain
pelayanan rawat inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan Daftar jejaring rujukan

klinik

1. Ada bukti penyelenggaraan Bukti penyelenggaraan rekam

rekam medis medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi oba

STANDAR/
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi Bukti kelengkapan pengisian
(Rekam medis) secara lengkap oleh Profesional rekam medis oleh PPA
: 4 EP Pemberi Asuhan (PPA)

3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman,
rekam medis dan pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)
 4. Ada bukti klinik menjaga Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan
kerahasiaan rekam medis pasien medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

1. Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayanan
disediakan laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi ?

Laboratorium sesuai perundang- jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
undangan yang berlaku kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens

3. Klinik menetapkan rentang nilai Penetapan rentang nilai normal

normal untuk setiap jenis pada form jawaban laboratorium
pemeriksaan yang disediakan

STANDAR/ 4. Ada bukti reagensia esensial Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab laboratorium:
PKP 13 dan bahan lain tersedia sesuai reagen esensial dan bahan lain ketersediaan reagen esensial dan
(Pelayanan dengan jenis pelayanan yang yang diperlukan untuk pelayanan bahan lain, pelabelan dan
laboratorium) : ditetapkan, pelabelan dan laboratorium. Bukti pelaksanaan penyimpanannya
7 EP penyimpanannya proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

5. Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan tindak Bukti penatatan dan pelaporan, Penanggung jawab laboratorium:
pencatatan dan tindak lanjut hasil lanjut hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil bagaimana pelaporan, pencatatan,
laboratorium kritis lab kritis dan tindak lanjut hasil lab kritis

6. Ada prosedur rujukan spesimen SOP rujukan spesimen dan

dan/ atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan lab tidak bisa
dapat dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis

7. Ada bukti pelaksanaan Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium:
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan PME lihat dokumentasi proses pelaksanaan PMI dan PME
dan Pemantapan Mutu Eksternal pelaksanaan PME dan pencatatannya
(PME) secara berkala

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi Bukti dokumen pelaksanaan
EP sesuai dengan prosedur yang ada pemeriksaan radiodiagnostik.
termasuk kepatuhan terhadap Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi manajemen keamanan radiasi
 1. Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
2. Tersedia daftar formularium
obat klinik
3. Ada kebijakan dan atau
prosedur pengadaan obat sesuai
dengan regulasi
4. Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat
5. Tersedia bukti pemberian
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker
6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
STANDAR/ 7. Tersedia obat emergensi pada
PKP 15 unit-unit dimana diperlukan, dan
Pelayanan dapat diakses untuk memenuhi
Kefarmasian : kebutuhan yang bersifat
7 EP emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa
8. Tersedia bukti penyimpanan
dan pelaporan obat narkotika
serta psikotropika sesuai dengan
regulasi
9. Tersedia bukti penyimpanan SOP penyimpanan dan
obat termasuk obat high alert pelabelan obat high alert
yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
10. Tersedia kebijakan dan atau
prosedur penanganan obat
kadaluarsa / rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO / Monitoring Efek
Samping Obat
12. Ada kebijakan dan atau
prosedur pemantauan dan
pelaporan medication error
Regulasi : Kebijakan dan atau
SOP pengadaan obat
Kebijakan atau prosdur
penanganan obat kadularsa
atau rusak
Kebijakan atau prosedur
pelaporan medication error
Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)
Formularium obat klinik
Bukti pelaksanaan kajian resep
dan bukti pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan benar
Bukti edukasi informasi obat
tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi
obat, yang dicatat dalam form
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
Bukti monitoring dan penggantian
obat emergensi oleh petugas
farmasi
Kartu stok obat narkotika dan
psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.
Daftar obat high alert
Bukti penanganan obat
kadaluwarsa atau rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO
Bukti pelaporan medication error
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses
pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan farmasi dan
farmasi dan BMHP BMHP
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses kajian
kajian resep dan proses resep dan kajian pemberian obat
pelaksanaan kajian dengan benar
pemberian obat dengan
benar
Proses edukasi pada
waktu penyampaian obat,
proses konseling oleh
apoteker
Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter:
rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, dokter:
emergensi pada unit-unit ketersediaan obat emergensi,
dimana diperlukan, monitoring dan penggantiannya
dengan segel khusus
Kesesuaian kartu stok Penangung jawab
dan obat yang ada. farmasi/apoteker: penyimpanan,
Tempat penyimpanan penggunaan, dan keamanan obat
obat narkotika, narkotika, psikotropika
psikotropika
Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi:
obat high alert bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan
JUMLAH NILAI
Daftar obat yang tersedia di klinik
anya obat darurat
Ketersediaan obat darurat Pennggung jawab klinik, petugas
medis farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan