BAB 1 : TATA KELOLA KLINIK (TKK)
4 Standar, 20 - 21 EP
STANDAR
Standar TKK 1 :
Pengorganisasian Klinik
Standar TKK 2
Tata kelola sumber daya manusia
Versi DOK RHS 2 Tersedia ketenagaan dengan jumlah
Standar TKK 3
Tata kelola Fasilitas dan Keselamatan
EP R D O W S
(Elemen Penilaian) (Dokumen Regulasi) (Dokumen Bukti Pelaksanaan) (Observasi) (Wawancara) (Simulasi)
1. Tersedia visi, misi dan tujuan klinik 1. SK Ttg Penetapan Visi, Misi, dan Tujuan
yang ditetapkan pihak yang berwenang Klinik
(R)
2. Tersedia struktur organisasi klinik yang 1. SK Ttg Penetapan Struktur Organisasi
ditetapkan oleh pejabat berwenang (R) Klinik
3. Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, 1. SK Ttg Penetapan Uraian Tugas,
wewenang yang ditetapkan. (R) Tanggungjawab, dan Wewenang
1. Pemenuhan kebutuhan dan Dokumentasi : Wawancara dgn :
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan 1 Metoda/cara/mekanisme rekrutmen 1. Pemilik Klinik
layanan yang mengacu pada ketentuan tenaga Klinik 2. PJ Klinik
peraturan perundangan yang telah
ditetapkan (D, W)
dan jenis sesuai kebutuhan layanan.
(D, W)
2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM Dokumentasi : Wawancara dgn :
yang diperbaharui secara berkala. (D, 1. (Tabel) Data Lengkap Kepegawaian 1. Pemilik Klinik
W) Klinik. 2. PJ Klinik
Diperbaharui berkala
3. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala Dokumentasi : Wawancara dgn :
(D, W) 1. Hasil evaluasi kinerja SDM, berkala. 1. PJ Klinik
Bgmn cara evaluasi kinerja SDM, apa
indikator nya ?
1. Tersedia bukti perizinan sesuai Dokumentasi :
ketentuan perundang-undangan yang 1. Daftar Surat Izin
berlaku. (D)
Antara lain :
> Izin Operasional Sarana Pengolah
Limbah B3 (jika dilakukan sendiri)
> PK dgn Pengelola Limbah B3
Berizin
> Izin TPS Limbah B3
2 Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK Ttg Penetapan PJ MFK
jawab dalam tata kelola fasilitas dan
keamanannya. (R)
 keamanannya. (R)

3. Ada program manajemen fasilitas yang Dokumentasi :

meliputi a) sampai g). (D)
1. Kerangka Acuan (Perencanaan, P1)
Program MFK

Lengkap, meliputi :
a. Mat dan Kam
b. B3 dan Limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem Proteksi Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem Utilitas
g. Sampah dan Limbah Dom.

4. Tersedia daftar inventaris dan bukti Dokumentasi : Observasi thd :

pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik. (D, O) 1. Daftar Inventaris Sarana Sarana/fasilitas keselamatan dan
2. Jadwal Pemeliharaan Sarana keamanan
3. Hasil Pemeliharaan Sarana

5. Tersedia bukti pelaksanaan 1. SK Ttg Kebijakan Keselamatan dan Dokumentasi : Observasi thd :
pengamanan dan pengawasan akses Keamanan
keluar masuk fasyankes (D, O) 1. Daftar Hadir Satpam Fasilitas Mat dan Kam, al :
2. SOP-SOP Mat dan Kam 2. Jadwal Jaga Satpam > Pos Satpam
misalnya : > CCTV
> SOP Pergantian Jaga Satpam > APAR
> SOP Serahterima Bayi kepada > Instalasi Listrik
Orangtua

6. Tersedia bukti pengelolaan bahan > SOP Pembuangan Limbah B3 Dokumentasi : Observasi thd :
berbahaya dan beracun (B3) serta 1 Daftar B3 Proses pengelolaan limbah B3
limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan (D, O) 2. Ketersediaan MSDS (Material Safety
Data Sheet)
3. Alur Pembuangan Limbah B3
4. PK dgn Pihak Ke 3

7. Tersedia bukti pengelolaan sampah Dokumentasi : Observasi thd :

domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai peraturan perundang-undangan 1 PK dgn Pihak Ke 3 Proses pengelolaan sampah domestik,
(D, O) dan air limbah.

8. Tersedia alat pemadam api ringan dan Dokumentasi : Observasi thd : Simulasi :
bukti pemeliharaan APAR. (D, O) 1. Daftar APAR (Jumlah & Lokasi) Setiap APAR, bgmn : Penggunaan APAR
> Kondisi : kelengkapan, Exp date

> Penempatan : ketinggian

9. Tersedia penanda jalur dan jalur Observasi thd :

evakuasi yang jelas. (O). Ketersediaan jalur evakuasi dan
penanda sesuai regulasi, titik kumpul
 10 Tersedia bukti larangan merokok. (R, 1 SK Ttg Larangan Merokok Dokumentasi : Observasi thd :
D, O). 1. Media informasi (leaflet, brosur, 1. Penempatan media informasi ttg
spanduk, dsb) tentang larangan larangan merokok di tempat2
merokok strategis di Klinik

2. Bekas/sampah rokok

11 Tersedia daftar inventaris, bukti Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :

pemeliharaan dan bukti kalibrasi 1. Daftar inventaris peralatan medis 1 Kondisi peralatan medis (kelaikan, 1. PJ MFK
peralatan medis dan bukti izin Bapeten penyimpanan, pemeliharaan)
untuk yang memiliki pelayanan
radiologi (D, O, W) 2. Jadwal Pemeliharaan Peralatan
Medis 2. Label bukti kalibrasi
3. Hasil Pemeliharaan Peralatan Medis

4. Izin Bapeten utk radiologi (jika ada)

5. Hasil kalibrasi peralatan medis

terentu

Standar TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian Dokumentasi :

kerja sama yang jelas (D)
Tata kelola Kerjasama 1. Daftar PK dgn Pihak Ke 3
2. Semua dokumen PK dgn Pihak Ke 3

2. Dokumen kontrak memiliki indikator Dokumentasi :

kinerja pihak yang melakukan Dalam PK tercantum klausul indikator
kerjasama. (D) kinerja Pihak ke 3

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta Dokumentasi : Wawancara dgn :

tindak lanjut terhadap pemenuhan 1. Hasil Monitoring (pengkuran > PJ Klinik
indikator kinerja yang tercantum di indikator kinerja Pihak Ke 3)
dalam kontrak. (D, W)
2. Hasil Evaluasi (dgn melakukan
analisis)

4 Standar 20 - 21 EP
 BAB 2 : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
3 Standar, 24 EP

EP R D O W S
STANDAR
(Elemen Penilaian) (Dokumen Regulasi) (Dokumen Bukti Pelaksanaan) (Observasi) (Wawancara) (Simulasi)
Standar PMKP 1 : 1. Penanggung Jawab klinik menetapkan
koordinator atau penanggung jawab
Upaya Peningkatan Mutu dan program mutu (D)
1. SK Penetapan Koordinator/PJ Program
Keselamatan Pasien Mutu

2. Ada indikator mutu layanan yang Dokumentasi : Wawancara dgn :

diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
lanjut serta dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik.
(D, W)
1. SK Penetapan Indikator Mutu Layanan 1. (Tabel) Pengukuran, Evaluasi, Analisis, > PJ Mutu
dan Tindak Lanjut Thd Mutu Layanan
> PJ Klinik
> Pemilik Klinik
2. Laporan no. 1 kpd PJ Klinik
3. Laporan no. 1 kpd Pemilik Klinik Bgmn Pengukuran, Evaluasi,
Analisis, dan Tindak Lanjut Thd
Mutu Layanan, dengan
menggunakan indikator yg telah
ditetapkan ?

3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan Dokumentasi : Wawancara :

dan dilakukan investigasi sesuai dengan 1. Pelaporan dan investigasi insiden > PJ Keselamatan Pasien
ketentuan. (D, W) keselamatan pasien
Bgmn langkah pelaporan dan
investigasi insiden keselamatan
pasien ?

Standar PMKP 2 : 1. Tersedia bukti identifikasi pasien 1. SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien Observasi thd : Wawancara dgn :
sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
Penerapan Sasaran tindakan, pemberian obat, dan 1. Kegiatan identifikasi pasien, > PPA
Keselamatan Pasien pemberian diit sesuai dengan kebijakan 2. SOP Identifikasi Pasien sebelum dilakukan :
dan prosedur yang ditetapkan. (O, W) a. diagnostik
b. tindakan
c. pemberian obat
d. pemberian diet

2. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi Dokumentasi :

efektif yang didokumentasikan di rekam 1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan
medik pasien. (D) komunikasi efektif antar PPA, dgn
teknik :

> SBAR
> CALL BACK
> READ BACK
> REPEAT BACK

3. Tersedia bukti pelaksanaan serah terima Dokumentasi :

pasien antar shift/unit. (D) 1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan serah
terima pasien antar shift/unit, dgn
teknik :

4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi. (O)
5. Penandaan sisi operasi/ tindakan medis 1. SK Ttg Kebijakan Ketepatan Pada
secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan yang didokumentasikan
di rekam medik pasien. (D, W)
6. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical
Safety Checklist yang didokumentasikan
di rekam medis pasien. (D, W)
7. Ada bukti penerapan kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO pada staf. (W, S)
8. Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO. (D, O)
9. Tersedia fasilitas kebersihan tangan. (O)
10 Ada prosedur yang ditetapkan klinik
dalam mencegah pasien cedera karena
jatuh. (R)
11 Ada bukti implementasi langkah-langkah
pencegahan pasien jatuh. (D, O, W)
terima pasien antar shift/unit, dgn
teknik :
> SBAR
> CALL BACK
> READ BACK
> REPEAT BACK
Observasi thd :
Pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi (High alert) di gudang obat dan di
ruang pelayanan farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan, pelabelan
Dokumentasi : Wawancara dgn :
Operasi/Tindakan Medis 1. Pd Rekam Medis : Penandaan sisi > PPA/Operator
operasi/tindakan medis
Mengatur, antara lain :
> 3 tepat : orang, lokasi/sisi, prosedur
> Surgical Safety Checklist
2. SOP Ketepatan Pada
Operasi/Tindakan Medis
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan
Surgical Safety Checklist S pada
operasi/ tindakan medis
Observasi thd : Wawancara dgn : Simulasi :
1. Pelaksanaan kebersihan tangan > Staf Klinik Pelaksanaan kebersihan tangan para
para staf Klinik staf Klinik
2. Ketersediaan fasilitas
(sarana/perlengkapan) kebersihan
tangan
Dokumentasi : Observasi thd :
Ada media informasi penerapan Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO, berupa : leaflet, brosur, spanduk, WHO, berupa : leaflet, brosur, spanduk,
banner. dll) banner. dll), di tempat2 strategis di
Klinik
Observasi thd :
Fasilitas kebersihan tangan
1. SK Ttg Kebijakan Mencegah Pasien
Cedera Karena Jatuh
2. SOP Mencegah Pasien Cedera Karena
Jatuh
Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan Pelaksanaan langkah2 pencegahan > PPA
langkah2 pencegahan pasien jatuh. pasien jatuh.
Langkah2 tb, misalnya utk :

Standar PMKP 3 :
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
a. Pasien Rawat Inap :
> Skala Morse
> Skala Humpty-Dumpty
b. Pasien Rawat Jalan :
> Get Up and Go Test
> Ajukan 3 pertanyaan
1. Klinik menetapkan kebijakan dan 1. SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan PPI
prosedur PPI di Klinik. (D) Di Klinik
2. SK Ttg Penetapan Pedoman Teknis PPI
Di Klinik
3. SOP-SOP Penyelenggaraan PPI
antar lain :
> SOP Kebersihan Tangan
> SOP Penggunaan APD
> SOP Sterilisasi
> SOP Transfer Pasien
2. Ditetapkan program PPI yang meliputi 1. SK Ttg Penetapan Program PPI Dokumentasi :
point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan. (berikut Indikator dan Target) 1. Perencanaan (P1) Program PPI
(D)
Lengkap, meliputi :
1. Kewaspadaan Isolasi
2. Bundles utk P2 HAIs
3. Surveilans HAIs
4. Penggunaan Antimikroba secara
Bijak
5. Dik - Lat PPI
6. Mon - Ev PPI
3. Ada petugas yang kompeten yang 1. SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik Wawancara dgn :
bertanggung jawab memantau dan > PJ Klinik
mengevaluasi implementasi PPI di klinik.
(D, W) > PJ PPI Klinik
4. Tersedia bukti sarana kebersihan tangan Dokumentasi : Observasi thd :
dan media informasi tentang kebersihan 1. Daftar Sarana/Perlengkapan Sarana/Perlengkapan dan Media
tangan (D, O) Kebersihan Tangan Informasi Ttg Kebersihan Tangan
2. Daftar Media Informasi Ttg
Kebersihan Tangan
5. Terdapat bukti pelaksanaan Dokumentasi : Observasi thd :
kewaspadaaan standar. (D, O) pelaksanaan kewaspadaaan transmisi
Bukti pelaksanaan kewaspadaaan standar
6. Terdapat bukti pelaksanaan Dokumentasi : Observasi thd :
kewaspadaaan transmisi . (D, O) pelaksanaan kewaspadaaan transmisi
Bukti pelaksanaan kewaspadaaan
transmisi
7. Terdapat bukti pelaksanaan bundles. (D, Dokumentasi : Observasi thd :
O) Bukti pelaksanaan bundles Pelaksanaan bundles
8. Terdapat bukti pelaksanaan survailans. Dokumentasi : Observasi thd :
(D, O) Bukti pelaksanaan surveilans pelaksanaan surveilans
 9. Terdapat bukti pelaksanaan Pendidikan Dokumentasi : Observasi thd :
dan pelatiha terkait PPI. (D, O) Bukti pelaksanaan Pendidikan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
Pelatihan terkait PPI terkait PPI

10 Terdapat bukti pelaksanaan pemakaian Dokumentasi : Observasi thd :

anti microba yang bijak Bukti pelaksanaan pemakaian Pelaksanaan pemakaian antimikroba
antimikroba yang bijak yang bijak.

3 Standar 24 EP
 BAB 3 : PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
15 Standar, 67 EP

EP R D O W S
STANDAR
(Elemen Penilaian) (Dokumen Regulasi) (Dokumen Bukti Pelaksanaan) (Observasi) (Wawancara) (Simulasi)
1. Tersedia bukti Klinik Dokumentasi : Observasi thd :
mensosialisasikan hak dan kewajiban
Standar PKP 1 : pasien. (D, O) 1. Media informasi (leaflet, brosur, flyer, 1. Di Klinik (tempat2 strategis),
dsb) dgn materi : hak dan kewajiban tersedia media informasi dgn
Hak pasien dan keluarga pasien materi hak dan kewajiban pasien
dan keluarga.
2. Pelaksanaan sosialisasi hak dan
kewajiban pasien
(DAUN, UANG, dsb)

2. Tersedia bukti petugas menjelaskan Dokumentasi : Wawancara dgn :

tentang hak dan kewajiban pasien 1. Kegiatan petugas menjelaskan 1. Petugas Klinik :
beserta keluarganya. (D, W) tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (DAUN,UANG,
dsb) Apa yg menjadi hak dan kewajiban
pasien beserta keluarganya ?

3 Pasien mengerti dan memahami hak Dokumentasi Wawancara dgn :

dan kewajibannya. (D, W) 1.. Dokumentasi petugas yg 1. Pasien/Keluarga Pasien :
menunjukkan bhw pasien/kelg
mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya. Mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya

4. Ada pemenuhan hak pasien Observasi thd : Wawancara dgn :

berkebutuhan khusus atau dalam 1. Di Klinik ada sarana utk pemenuhan 1. PJ Klinik
kondisi khusus. (O, W) hak pasien berkebutuhan/kondisi 2. Petugas Klinik
khusus, misal : kursi/tempat
duduk/toilet utk pasien disabilitas.

Fasilitas apa yg disediakan Klinik utk

pemenuhan hak pasien
berkebutuhan/kondisi khusus ?

5. Tersedia petugas, media, atau tempat 1. SK Ttg Penetapan Petugas Observasi thd : Wawancara dgn :
untuk menyampaikan keluhan Pengelola/Penerima Keluhan 1. Di Klinik ada petugas, media, atau 1. PJ Klinik
pelayanan bagi pasien atau keluarga. Pelayanan. tempat utk menyampaikan keluhan 2. Petugas Pengelola/Penerima Keluhan
(O, W) pelayanan Pelayanan

Petugas dan fasilitas apa yg disediakan

utk mengelola keluhan pelayanan ?

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh Klinik 1. SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Keluhan Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
dan dikomunikasikan dengan pasien Pelayanan 1. Upaya tindak lanjut thd keluhan 1. Proses pengelolaan keluhan 1. PJ Klinik
atau keluarga. (D, O, W) pelayanan yg dikomunikasikan dgn pelayanan keluhan pelayanan (jika 2. Petugas Pengelola/Penerima Keluhan
pasien/keluarga. ada) Pelayanan
2. SOP Pengelolaan Keluhan Pelayanan
atau 3. Pasien/Keluarga Pasien
Langkah2, al. : 2. Dokumentasi/catatan upaya tindak
> Mengkomunikasikan upaya tindak lanjut thd keluhan pelayanan yg Bgmn SOP/Proses pengelolaan keluhan
lanjut thd keluhan, dgn dikomunikasikan dgn pelayanan ?
pasien/keluarga. pasien/keluarga.

Standar PKP 2 :
Klinik melibatkan pasien dan
keluarga dalam proses asuhan.
Standar PKP 3 :
Penerimaan pasien
Klinik
Standar PKP 4 :
Pengkajian pasien
7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan. (D, W)
1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran dan
terdokumentasi dalam rekam medis
pasien. (D)
2. Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik, dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan. (D, W)
1. Ada prosedur pendaftaran yang
ditetapkan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan. (O, W)
3. Ada prosedur skrining yang ditetapkan.
(D)
4. Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan. (O, W)
1. Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh
PPA dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan kedalam Rekam Medis. (D,
O)
Mengkomunikasikan upaya tindak
lanjut thd keluhan, dgn
pasien/keluarga.
1.
SK Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien
dan Skrining Pengunjung (SK Ttg
Kebijakan Penerimaan Pasien)
2. SOP Pendaftaran Pasien
3. SOP Skrining Pengunjung
> sama dgn EP 1 <
> sda <
Dokumentasi :
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent) yang
lengkap, dicatat di Rekam Medis
Sebaiknya menggunakan form
KKI/RSCM
Dokumentasi :
1. Dokumentasi pasien/kelg mengetahui
rencana asuhan, diagnostik, dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan. (tandatangan/paraf ?)
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data lengkap
pasien.
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil
Kegiatan kajian pasien dan penetapan
diagnosis (S-O-A).
lanjut thd keluhan pelayanan yg Bgmn SOP/Proses pengelolaan keluhan
dikomunikasikan dgn pelayanan ?
pasien/keluarga.
Wawancara dgn :
1 Pasien/Kelg
Apakah pasien/kelg mengetahui
(petugas menjelaskan) ttg rencana
asuhan, diagnostik, dan kemungkinan
hasil asuhan yang diberikan ?
Observasi thd : Wawancara dgn :
1. Proses pendaftaran pasien sesuai 1. Petugas Pendaftaran
SOP
Bgmn SOP Pendaftaran Pasien ?
Observasi thd : Wawancara dgn :
1. Proses skrining pengunjung sesuai 1. Petugas Skrining Pengunjung
SOP
Bgmn SOP Skrining Pengunjung ?
Observasi thd :
1. Proses kajian pasien (S-O-A) oleh
PPA
 O) diagnosis (S-O-A).

Kajian pasien, meliputi :

a. Kajian Awal
b. Kajian Ulang

2. Kajian Awal sekurang-kurangnya Dokumentasi :

memuat data a) sampai e). (D) 1. Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian
Awal.

Kajian Awal memuat data :

a. Status Fisik
b. Psikososial-spiritual
c. Riwayat Kesehatan
d. Riwayat Penggunaan Obat
e. Status Gizi

3. Kajian Ulang dibuat dalam bentuk CPPT Dokumentasi :

dan terdokumentasi dalam Rekam
Medis. (D) 1. Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian
Ulang.

Kajian Ulang dibuat dlm bentuk CPPT

Standar PKP 5 : 1. Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan Dokumentasi :
terdokumentasi di Rekam Medis pasien.
Rencana asuhan dan (D)
1. Pd Rekam Medis ada data Rencana
pelaksanaan Asuhan (P)

Pasien berhak utk menolak/

menyetujui Rencana Asuhan, setelah
diberi penjelasan oleh PPA (bukti :
ttd/paraf ?)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan dan Dokumentasi :

terdokumentasi di Rekam Medis pasien. 1. Pd Rekam Medis ada data
(D) Pelaksanaan Asuhan (E, Excecution).

3. Ada bukti rencana asuhan dievaluasi Dokumentasi :

secara berkala oleh pemberi asuhan. (D) 1. Pd Rekam Medis ada data hasil
Evaluasi Berkala Rencana dan
Pelaksanaan Asuhan.

1. Ada pelayanan promotif dan preventif Dokumentasi : Wawancara dgn :

yang dilakukan secara berkala. (D, W)
Standar PKP 6 : 1. Kegiatan pelayanan promotif dan 1. PJ Klinik
preventif
Pelayanan promotif dan 2. PPA
preventif
Pelayanan promotif-preventif : Bgmn pelayanan promotif dan
> Berkala, preventif di Klinik ?
> Sesuai kebutuhan pasien dan
masyarakat
> Menunjang PPN
> Dilakukan pemantauan secara
berkesinambungan

Standar PKP 7 :
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
dan Penyediaan Pelayanan
Risiko Tinggi
Standar PKP 8 :
Pelayanan Anestesi dan Bedah
2. Ada bukti pelaksanaan dan laporan Dokumentasi
pelaksanaan program promotif dan 1. Pelaksanaan Kegiatan Program
preventif. (D) Promotif dan Preventif di Klinik
2. Laporan Pelaksanaan Program
Promotif dan Preventif di Klinik
1. Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada Dokumentasi Observasi thd :
klinik. (D)
1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan dan 1. Pd Rekam Medis ada data hasil 1 Sarana dan prasarana utk
Penyediaan Pelayanan Pasien Risiko Kegiatan pelayanan pasien risiko pelayanan risiko tinggi.
Tinggi tinggi.
2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan
Risiko Tinggi.
Pasien Risiko Tinggi, al :
3. SOP-SOP Pelayanan Risiko Tinggi > Emergensi
(Berdasarkan Panduan Praktik Klinis) > Penyakit Menular
> Dialisis
> Risiko Bunuh Diri
> Rentan : anak-anak, lansia,
tindak kekerasan, terlantar
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian Dokumentasi : Wawancara dgn :
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 1. PJ Klinik
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
ada. (D, W) > sda < 2. PPA
Bgmn Kebijakan dan SOP-SOP
Pelayanan Risiko Tinggi ?
1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
(R)
1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi
dan Bedah
2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan
Anestesi dan Bedah
3. SOP-SOP Pelayanan Anestesi
4. SOP-SOP Pelayanan Bedah
2. Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan Dokumentasi : Obsevasi thd : Wawancara dgn :
oleh tenaga medis yang kompeten 1. Pd Rekam Medis ada data hasil 1. Proses pelayanan anestesi dan 1. PPA
sesuai peraturan perundangan yang Kegiatan pelayanan anestesi dan bedah.
berlaku. (D, O, W) bedah.
(jika ada) Bgmn SOP Pelayanan Anestesi dan
Bedah ?
Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
3. Jenis, dosis, dan teknik anestesi dan Dokumentasi :
pemantauan status fisiologi pasien 1. Pd Rekam Medis ada data Jenis, dosis,
selama pemberian anestesi oleh dan teknik anestesi dan pemantauan
petugas dicatat dalam Rekam Medis status fisiologi pasien selama
pasien. (D) pemberian anestesi
 selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam Rekam Medis
pasien. (D)
4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah.
(D)
5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi. (D)
6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah. (D)
1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
berkompeten sesuai dengan peraturan
Staqndar PKP 9 : perundangan. (D)
Pelayanan Gizi
2. Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien. (D)
3. Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
4. Pasien dan keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
(D, W)
Standar PKP 10 : 1. Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai
rencana yang disusun dan kriteria
dan teknik anestesi dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil kajian
(S-O-A-P) pra-bedah.
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil kajian
(S-O-A-P) pra-anestesi.
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil
pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah.
Dokumentasi :
1. Dalam Rekam Medis atau Buku
Asuhan Gizi Pasien ada data hasil
asuhan gizi (ADIME)
Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
Dokumentasi :
> sda <
Dokumentasi : Wawancara dgn :
1. Jadwal Distribusi dan Pemberian 1. Petugas Gizi
Makanan Pasien
2. Formulir Pemesanan Makanan Pasien Bgmn cara pemesanan, distribusi, dan
pemberian makanan pasien ?
3. Daftar Menu Makanan Pasien
4. Pd Rekam Medis atau Buku Asuhan
Gizi Pasien, ada data hasil kegiatan
distribusi dan pemberian makanan
sesuai jadwal
Dokumentasi :
1. Kegiatan edukasi kpd pasien dan kelg,
tentang :
> Pembatasan diet pasien,
> Keamanan dan kebersihan
makanan
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb)
Dokumentasi :

Pemulangan dan Tindak Lanjut
Perawatan
Standar PKP 11 :
Pelayanan Rujukan
1. Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai
rencana yang disusun dan kriteria
1. SK Ttg Kebijakan Pemulangan dan 1. Pd Rekam Medis ada data hasil
Tindak Lanjut Perawatan pelaksanaan pemulangan dan
pemulangan. (D) penyusunan RTL,
2. SK Ttg Penetapan Kriteria Pemulangan
Pasien
Pemulangan pasien dilaksanakan oleh
DPJP sesuai kriteria pemulangan
pasien.
2. Ada bukti ringkasan pulang pasien Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
dalam Rekam Medis. (D, O, W) 1. Pd Rekam Medis ada Ringkasan 1. Proses pemulangan pasien 1. DPJP
Pulang Pasien, (jika ada) 2. PPA
Bgmn proses pemulangan pasien ?
3. Ada bukti pemberian informasi kepada Dokumentasi : Wawancara dgn :
pasien saat pulang. (D, W)
1. Pd Rekam Medis ada data hasil 1. DPJP
pemberian informasi kpd pasien saat 2. PPA
pulang.
Materi informasi ?
1. Ada tata cara dan prosedur rujukan 1. SK Ttg Kebijakan Rujukan Pasien
pasien. (R)
2. SOP Rujukan Pasien
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan Dokumentasi : Wawancara dgn :
bahwa fasyankes yang dituju dapat 1. Pd Rekam Medis atau Buku Khusus 1. DPJP
memenuhi kebutuhan pasien. (D, W) Rujukan Pasien ada data hasil 2. PPA
komunikasi dgn fasyankes yg dituju.
Komunikasi dilakukan untuk
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
3. Pasien/keluarga memperoleh informasi Dokumentasi : Wawancara dgn :
rujukan dan memberi persetujuan 1. Formulir Persetujuan Rujukan (belum 1. DPJP
untuk dilakukan rujukan berdasarkan digunakan)
kebutuhan pasien. (D, W) 2. PPA
2. Pelaksanaan Persetujuan Rujukan 3. Pasien Rujukan
Bgmn proses persetujuan rujukan ?
Form Persetujuan Rujukan, isi :
pemberian informasi ttg rujukan dan
persetujuan/penolakan rujukan.
4. Ada sarana transportasi rujukan yang Observasi thd : Wawancara dgn :
memenuhi syarat (khusus klinik yang 1. Ambulans yg memenuhi syarat utk 1. PJ Klinik
menyelenggarakan pelayanan rawat rujukan
inap). (O, W) 2. PPA
3. Pengemudi Ambulans
Bgmn perlengkapan, cara penggunaan
ambulans rujukan?

Standar PKP 12 :
Penyelenggaraan Rekam Medis
Standar PKP 13 :
Pelayanan Laboratorium
ambulans rujukan?
5. Ada daftar jejaring rujukan klinik. (D) Dokumentasi :
1. Daftar Jejaring Rujukan Klinik
1. Ada bukti penyelenggaraan Rekam Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
Medis. (D)
1. SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan 1. Form Rekam Medis 1. Sarana : 1. PJ Klinik
Rekam Medis 2. Form Surat Ijin Peminjaman Rekam > Ruangan/Kamar 2. PJ Rekam Medis
2. SK Ttg Panduan Penyelenggaraan Medis > Lemari/Rak 3. Petugas Klinik : PPA dll.
Rekam Medis 2. Penyimpanan
Memandu ttg : (PMK 269/2008) 3 Kodifikasi Bgmn pengisian, penyimpanan,
a. Bentuk pendistribusian, peminjaman,
pemusnahan Rekam Medis ?
b. Isi
c. Tata cara penyelenggaraan
d. Penyimpanan, pemusnahan, dan
kerahasiaan.
e. Kepemilikan, pemanfaatan, dan
tanggungjawab.
3. SK Ttg Penetapan Petugas Yang Berhak
Akses Rekam Medis
4. SOP-SOP Pelayanan Rekam Medis :
> SOP Penyimpanan RM
> SOP Distribusi RM
> SOP Peminjaman RM
> SOP Pemusnahan RM
2. Ada bukti rekam medis diisi dengan Dokumentasi :
lengkap oleh Profesional Pemberi 1. Rekam Medis diisi lengkap
Asuhan (PPA). (D)
Isi lengkap Rekam Medis :
a. Identitas Pasien
b. Informasi Klinis (SOAPE)
c. Tulisan dapat dibaca
d. Simbol, Singkatan, Koreksi
penulisan, sesuai aturan.
e. Tandatangan/Paraf PPA
3. Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman, dan pemusnahan rekam > sda <
medis. (R)
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan Observasi thd :
rekam medis. (D, O) 1. Sarana penyimpanan RM diberi
tanda kerahasiaan
2 Pendistribusian dan penggunaan
RM dilakukan oleh petugas yang
berhak.
1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan 1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan
laboratorium yang disediakan. (R) Laboratorium.
2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan
Laboratorium.
3. SK Ttg Penetapan Rentang Nilai Normal
Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium.
 SK Ttg Penetapan Rentang Nilai Normal
Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium.

4. SK Ttg Penetapan Penanggungjawab

Pelayanan Laboratorium
5. SK Ttg Pedoman/Panduan Pelayanan
Laboratorium
6. SOP-SOP Pelayanan Laboratorium :
a. SOP Pemeriksaan Spesimen
b. SOP Pemeriksaan Spesimen Diluar
Jam Kerja
(Klinik Rawat Inap)
c.
SOP Pelaporan, Pencatatan, dan
Tindak Lanjut Pemeriksaan
Laboratorium Kritis
d. SOP Rujukan Spesimen.

2. Terdapat Penanggungjawab
Laboratorium sesuai perundang- > sda <
undangan yang berlaku. (R)

3. Klinik menetapkan rentang nilai normal

untuk setiap jenis pemeriksaan yang > sda <
disediakan. (R)

4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan Dokuentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
lain tersedia sesuai dengan jenis 1. Daftar Reagensia dan Bahan Lain Di 1. Reagensia dan Bahan Lain tersedia 1. PJ Klinik
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, Laboratorium. sesuai daftar.
dan penyimpanannya. (D, O, W) 2. PJ Pelayanan Laboratorium.
2. Label-label reagensia 2. Reagensia dan Bahan Lain dipasang
label sesuai. Bgmn ketersediaan, pelabelan, dan
3. Penyimpanan reagen dan bahan penyimpanan reagens dan bahan lain ?
lain, sesuai ketentuan.

5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan Dokumentasi :

dan tindak lanjut hasil laboratorium 1. Pelaporan, pencatatan dan tindak
kritis (R, D) > sda <
lanjut hasil laboratorium kritis.

(jika ada)

6. Ada prosedur rujukan spesimen

dan/atau pengguna layanan, jika > sda <
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik. (R, D)

7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara :

Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan 1. PMI Berkala. 1. Proses PMI 1. PJ Pelayanan Laboratorium
Mutu Eksternal (PME) secara berkala.
(D, O, W) 2. PME Berkala (Surat Bukti PME)
Dilakukan oleh pihak berwenang. Bgmn proses PMI dan PME ?

Standar PKP 14 : 1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan

radio diagnostik. (D)
Pelayanan Radiologi Diagnostik
Pelayanan Radiologi Diagnostik

2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai

dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi. (D)

Standar PKP 15 :
Pelayanan Kefarmasian
1. Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan
Kefarmasian
2. SK Ttg Penetapan Penanggungjawab
Pelayanan Kefarmasian.
3. SK Ttg Penetapan Daftar Formularium
Obat Klinik
4. SK Penetapan Jenis-jenis Obat
Emergensi
5. SOP-SOP Pelayanan Kefarmasian :
a.
SOP Penyusunan Rencana
Kebutuhan Sediaan Farmasi dan
BMHP.
b. SOP Pengadaan Sediaan Farmasi
dan BMHP.
c. SOP Penanganan Obat
Kedaluarsa/Rusak.
d. SOP Pemantauan dan Pelaporan
Medication Error
Dokumentasi :
1. Rencana Kebutuhan Sediaan Farmasi 1. Gudang Farmasi
dan BMHP
2 Daftar Formularium Obat Klinik
3. Kegiatan Penanganan Obat
Kedaluarsa/Rusak (jika ada)
4. Kegiatan Pemantauan dan Pelaporan
Medication Error
(jika ada)
5. Daftar Obat Emergensi.
6. Buku PIO
Observasi thd : Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. Ruang Pelayanan Kefarmasian 2. PJ Pelayanan Kefarmasian
3. Tenaga Kefarmasian
3. Cara penyimpanan dan pelabelan
sediaan farmasi dan BMHP. Bgmn pengelolaan dan pelayanan
kefarmasian ?
(terutama obat-obatan high alert)
4. Proses pengkajian resep,
pemberian obat, dan PIO.

2. Tersedia daftar formularium obat Klinik. Lihat diatas (EP 1)

(D)

3. Ada kebijakan dan atau prosedur

pengadaan obat sesuai dengan regulasi Lihat diatas (EP 1)
(D)

4. Tersedia bukti dilakukan pengkajian Dokumentasi : Observasi thd. : Wawancara dgn :

resep dan pemberian obat dengan 1. Kegiatan pengkajian pada setiap 1. Proses pengkajian resep dan 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
benar pada setiap pelayanan pemberian resep. pemberian obat
obat. (D, O, W) 2. Tenaga Kefarmasian
(tanda contreng ?)
Bgmn cara pengkajian resep dan
Penulisan resep yg benar : pemberian obat dgn benar ?
a. Inscriptio
b. Prescriptio
c. Signatura
d. Subscriptio
e. Pro

5. Tersedia bukti pemberian informasi Dokumentasi : Observasi thd :

obat dan konseling oleh Apoteker. (D, 1. Buku PIO 1. Pelaksanaan PIO
O)

6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
pelayanan rawat inap sesuai dengan 1. (Buku) Rekonsiliasi Obat 1. Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
peraturan perundang-undangan (D, O,
W) 2. Tenaga Kefarmasian
 peraturan perundang-undangan (D, O,
W)
(Jika ada)
Bgmn ketentuan rekonsiliasi obat ?

7. Tersedia obat emergensi pada unit-unit Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
dimana diperlukan, dan dapat diakses 1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan, 1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan, 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
untuk memenuhi kebutuhan yang Penggantian Obat Emergensi di Unit Penggantian Obat Emergensi di
bersifat emergensi, dipantau, dan Tertentu Unit2 Tertentu 2. Tenaga Kefarmasian
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D, O, W)
Bgmn pengelolaan obat emergensi di
Unit2 Tertentu ?

8. Tersedia bukti penyimpanan dan Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :

pelaporan obat narkotika serta 1 Daftar Obat Narkotika dan
psikotropika sesuai dengan regulasi. (D, Psikotropika
O, W)
2. Pelaporan Obat Narkotika dan
Psikotropika
1. Tempat Penyimpanan Obat 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
Narkotika dan Psikotropika
2. Tenaga Kefarmasian
Tempat Penyimpanan Obat Bgmn penyimpanan obat narkotika dan
Narkotika dan Psikotropika, harus psikotropika ?
dikunci ganda, dgn anak kunci
dipegang oleh 2 orang

9. Tersedia bukti penyimpanan obat Observasi thd : Wawancara dgn :

termasuk obat high alert yang baik, 1. Tempat penyimpanan obat 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
benar dan aman sesuai regulasi (D, O, termasuk obat high alert yang baik, 2. Tenaga Kefarmasian
W) benar dan aman

Bgmn menyimpan obat termasuk obat

high alert yang baik, benar dan aman ?

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur Dokumentasi : Wawancara dgn :

penanganan obat kadaluarsa/rusak. 1. Kegiatan penanganan obat 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
(D, W) Lihat diatas (EP 1)
kedaluarsa/rusak 2. Tenaga Kefarmasian
(Jika ada)
Bgmn SOP Penanganan Obat
Kedaluarsa/Rusak ?

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan Dokumentasi : Wawancara dgn :

MESO/Monitoring Efek Samping Obat. 1. Pencatatan dan pelaporan MESO 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
(D, W) (Monitoring Efek Samping Obat) 2. Tenaga Kefarmasian

(Jika ada) Bgmn pencatatan dan pelaporan MESO

(Monitoring Efek Samping Obat) ?

12 Ada kebijakan dan atau prosedur Dokumentasi : Wawancara dgn :

pemantauan dan pelaporan medication 1. Pemantauan dan pelaporan 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
error. (D, W) Lihat diatas (EP 1)
medication error. 2. Tenaga Kefarmasian
(Jika ada)
Bgmn SOP pemantauan dan pelaporan
medication error ?

13 Dalam hal klinik tidak memiliki Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :
apoteker, sebagai penanggung jawab 1. Pengelolaan obat darurat medis 1. Pengelolaan obat darurat medis 1 Tenaga Kefarmasian (Non Apoteker)
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
 apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)
Pengelolaan obat darurat medis Pengelolaan obat darurat medis Tenaga Kefarmasian (Non Apoteker)
(Jika tidak ada Apoteker sebagai PJ
Pelayanan Kefarmasian) Jenis Obat Darurat Medis ?

2. Daftar Obat Darurat Medis

15 Standar 67 EP