Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
EP 3
Jumlah 0
EP 9
Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi
yang jelas (O)
EP 10
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.I. TATA KELOLA KLINIK
10
SK struktur organisasi klinik
yang ditetapkan oleh pejabat
10 berwenang
uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang yang ditetapkan
sebagai lampiran dari Struktur
10 Organisasi
30
SKOR Maksimal
Hasil Analisis kebutuhan tenaga,
rencana kebutuhan tenaga, bukti-
bukti upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai jumlah, jenis dan
kompetensi
10
Ada bukti File Ketenagaan sesuai
dengan analisa kebutuhan tenaga
10
Kelengkapan file kepegawaian untuk
tiap pegawai meliputi ijazah, STR,
SIP, uraian Tugas, penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti perbaharuannya
(tidak ada yang kadaluwarsa)
10
Regulasi penentuan Evaluasi
Kinerja
10
40
SKOR Maksimal
Daftar perijinan , lampiran perijinan,
lampiran perijinan sesuai dengan
daftar (ijin operasional, ijin
pembuangan limbah cair, ijin TPS
B3, ijin transporter, ijin lift jika ada,
dsb yang masih berlaku)
10
SK petugas lengkap dengan
uraian tugasnya yang diberi
tanggung jawab untuk
mengelola fasilitas dan
keamanan
10
Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK meliputi
PJ Klinik yang berlaku (sesuai a) sampai g)
tahun berjalan)meliputi a)
sampai g)
10
Daftar inventaris klinik, alkes non
alkes, jadwal pemeliharaan,dokumen
pelaksanaan pemeliharaan
10
Daftar tempat berisiko keamanan.
Dokumen bukti (3H1P)dilakukan
pengamanan dan pengawasan akses
fasyankes:Jdwal jaga security,absensi
security,laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua
10
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3. Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dgn pihak ketiga
(transporter dan pengelola limbah),
manifest pengambilan limbah oleh
pihak ketiga, hasil lab pemeriksaan
air IPAL, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan.
10
TPS domestik, MOU sampah
domestik
10
Daftar dan peta penempatan APAR
sesuai dengan ketentuan, bukti
pemeliharaan APAR
10
10
10
110
SKOR Maksimal
Daftar seluruh kontrak manajemen
dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis sesuai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
10 kerjasama dengan pihak ketiga
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga
10
Penanggungjaawab Klinik,
Pengelola SDM : Proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya
Jumlah 0
EP 4
Tersedia bukti pelaksanaan Kebersihan
tangan pada staf klinik sesuai standar PPI
(D,O)
EP 8
Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai
standar PPI (D,O)=> Di dalam ..mis
plastic..tempat sampah
EP 9 Tersedia bukti Penatalaksanaan linen
sesuai standar PPI (D,O)
EP 10 Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan
karyawan secara berkala (D,O)=> PMK 52
EP 2
EP 3
Jumlah 0
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAM
10
Penetapan Indikator, proses,
hasil analisa dan tindak lanjut,
pelaporan
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110
SKOR Maksimal
10
10
10
30
NGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Tersedia petugas, media atau tempat untuk
menyampaikan keluhan
EP 6
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga (D,W,O)
EP 7
Ada dokumentasi pengaduan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan (D,W)
Jumlah 0
Standar PKP 2. Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dal
Jumlah 0
EP 4
Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2
Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).
EP 3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
(W,O)
EP 5 Ditambah daftar jejaring rujukan
Jumlah 0
Standar PKP 11. Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1
EP 2
Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
sesuai perundang-undangan yang berlaku
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan (D)
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya (D, W)
EP 5
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W).
Jumlah 0
Standar PKP 13. Pelayanan Radiologi Diagnostik
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1
EP 3
Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan regulasi (D)
EP 4
Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep
dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
EP 5
Tersedia bukti pemberian informasi obat
dan konseling oleh Apoteker.(D,O)
EP 6
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Tersedia obat emergensi pada(D,O,W)
unit-unit
EP 7 dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
EP 8 kadaluarsa. (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi (D,O,W)
EP 9
Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi (D,O,W)
EP 10
Tersedia kebijakan dan atau prosedur
penanganan obat kadaluarsa/ rusak (D,W)
EP 11
Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
EP 12
Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan medication
error (D,W)
Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,
EP 13
sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
Jumlah peraturan perundang-undangan (D,O,W)
0
Pelaporan Nilai Kritis Radiologi
Total Skor Perizinan Bapeten
Total EP
CAPAIAN
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN
10
Bukti menjelaskan hak dan kewajiban
pasien beserta keluarganya
10
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajibannya
10
10
10
10
10
70
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR Maksimal
10 SOP PENDAFTARAN
10
SOP SKRINNING
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
20
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
130
ENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)
Petugas pendaftaran :
bagaimana cara mengetahui
bahwa pasien mengerti dan
memahami terhdp penjelasan ttg
hak dan kewajiban pasien
Adanya upaya untuk membantu
pasien dgn kebutuhan khusus atau
kondisi khusus utk memperoleh
hak dan kewajibannya
PJ Klinik, Petugas pendaftaran
tentang adanya pasien dgn
kebutuhan khusus atau kondisi
khusus dan bagaimana
memenuhi hak dan
kewajibannya
Proses pendaftaran, Petugas pendaftaran :
mencocockkan dgn SOP Bagaimana proses pendaftaran
Petugas Skrinning
Observasi Wawancara Simulasi
Observasi Wawancara Simulasi
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
PDS Patklin: Dalam memilih layanan laboratorium yang
diberikan ada dampaknya pada SDM nya, persyaratan SDM
nyA, Peralatannya, ada maintenance peralatan, daftar
reagensia, penyimpanan dsb
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Klinik Pratama .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
UH BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!