Klinik Pratama :

Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Standar TKK 1. Pengorganisasian Klinik

KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Ada/tidak
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang
ditetapkan pihak yang berwenang (D,O)

EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang

ditetapkan oleh pejabat berwenang (D,O)

EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang yang ditetapkan. (D,W)

Jumlah 0

Standar TKK 2. Tata Kelola Sumber Daya Manusia

KRITERIA 1.1.2. SKOR

EP 1 Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan
sesuai dengan kebutuhan layanan yang
mengacu pada ketentuan peraturan
perundangan yang telah ditetapkan (D,W)

EP 2 Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan

jenis sesuai kebutuhan layanan (D,W)

EP 3

Tersedia file kepegawaian seluruh SDM

yang diperbaharui secara berkala. (D,W)
EP 4

Kinerja SDM dievaluasi secara berkala

(R,W)

Jumlah 0

Standar TKK 3. Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan

KRITERIA 1.1.3. SKOR
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan
yang berlaku (D)

EP 2 Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam tata kelola fasilitas dan
keamanannya (R)

EP 3 Ada program manajemen fasilitas yang

meliputi a) sampai g) (D)

EP 4 Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
(D, O)

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan

dan pengawasan akses keluar masuk
fasyankes (D,O)

EP 6 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta limbah
B3 mulai dari inventarisasi,
pencegahan/pengurangan, pemilahan/
pewadahan, penyimpanan, pengangkutan
sampai pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O)
EP 7
Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah (D,O)
EP 8

Tersedia alat pemadam api ringan dan

bukti pemeliharaan APAR. (D,O)

EP 9
Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi
yang jelas (O)
EP 10

Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O)

EP 11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan
medis dan bukti izin Bapeten untuk yang
memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)

Jumlah 0

Standar TKK 4. Tata Kelola Kerja sama

KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1 1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama yang jelas (D)

EP 2 2. Dokumen kontrak memiliki indikator

kinerja pihak yang melakukan kerjasama
(D)
EP 3 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam
kontrak (D, W)

Jumlah 0

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.I. TATA KELOLA KLINIK

SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

SK visi, misi dan tujuan
klinik

10
SK struktur organisasi klinik
yang ditetapkan oleh pejabat
10 berwenang
uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang yang ditetapkan
sebagai lampiran dari Struktur
10 Organisasi
30

SKOR Maksimal
Hasil Analisis kebutuhan tenaga,
rencana kebutuhan tenaga, bukti-
bukti upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai jumlah, jenis dan
kompetensi

10
Ada bukti File Ketenagaan sesuai
dengan analisa kebutuhan tenaga
10
Kelengkapan file kepegawaian untuk
tiap pegawai meliputi ijazah, STR,
SIP, uraian Tugas, penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti perbaharuannya
(tidak ada yang kadaluwarsa)

10
 Regulasi penentuan Evaluasi
Kinerja

10
40

SKOR Maksimal
Daftar perijinan , lampiran perijinan,
lampiran perijinan sesuai dengan
daftar (ijin operasional, ijin
pembuangan limbah cair, ijin TPS
B3, ijin transporter, ijin lift jika ada,
dsb yang masih berlaku)
10
SK petugas lengkap dengan
uraian tugasnya yang diberi
tanggung jawab untuk
mengelola fasilitas dan
keamanan
10
Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK meliputi
PJ Klinik yang berlaku (sesuai a) sampai g)
tahun berjalan)meliputi a)
sampai g)

10
Daftar inventaris klinik, alkes non
alkes, jadwal pemeliharaan,dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

10
Daftar tempat berisiko keamanan.
Dokumen bukti (3H1P)dilakukan
pengamanan dan pengawasan akses
fasyankes:Jdwal jaga security,absensi
security,laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua

10
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3. Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dgn pihak ketiga
(transporter dan pengelola limbah),
manifest pengambilan limbah oleh
pihak ketiga, hasil lab pemeriksaan
air IPAL, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan.

10
 TPS domestik, MOU sampah
domestik
10
Daftar dan peta penempatan APAR
sesuai dengan ketentuan, bukti
pemeliharaan APAR

10

10

10 SK larangan merokok Buktipengumuman larangan merokok

10
110

SKOR Maksimal
Daftar seluruh kontrak manajemen
dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis sesuai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
10 kerjasama dengan pihak ketiga
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga
10

Dokumen bukti pengukuran indikator

kontrak (Bukti pelaksanaan
monitoring dan hasil monitoring),
bukti analisis dan hasil analisis di
gunakan sebagai evaluasi kerjasama
terhadap pihak ketiga sesuai dengan
10 dokumen kontrak
30
BAB.I. TATA KELOLA KLINIK (TKK).

Observasi Wawancara Simulasi

visi, misi diketahui publik
(dipasang di area yang dpt
diakses publik)

Ada bagan struktur organisasi

klinik dipasang

Penanggungjaawab Klinik,
Pengelola SDM : Proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya

Pengelola SDM : Proses

kelengkapan dan perbaharuan
file kepegawaian
 Bukti pelaksanaan evaluasi
kinerja pegawai sesuai dengan
regulasi, penilaian kinerja
mengacu ke uraian tugas, uraian
tugas mengacu ke kewenangan
kompetensi

kondisi sarana dan

pemeliharaannya

Upaya-upaya yang dilakukan

untuk menjaga keamanan dan
pengawasan akses , adanya
petugas security jaga, CCTV di
tempat2 berisiko keamanan, dsb.

Proses pengelolaan B3 dan

limbah B3, tempat sampah,
shower spil kit di tempat B3
berada, IPAL.
Proses pengelolaan sampah
domestik dan air limbah

Kondisi dan penempatan APAR

di klinik (tinggi dan berat
dibandingkan dgn luas area), ED,
Penggunaan APAR
kelengkapan PIN, dsb

Ketersediaan jalur penanda jalur

dan jalur evakuasi sesuai regulasi, Proses Evakuasi
titik kumpul.
Tidak adanya orang merokok dan
bekas rokok, bekas hitam terbakar
roko
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Klinik Pratama :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Standar PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Ada/tidak
EP 1
Penanggung Jawab klinik menetapkan
koordinator atau penanggung jawab
program mutu (D)
EP 2
Ada indikator mutu layanan yang diukur,
dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta
dilaporkan kepada penanggung jawab
klinik dan pemilik (D,W)
EP 3
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D,W)
Jumlah 0

Standar PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 1.1.2. SKOR

EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diit sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yang didokumentasikan di rekam
medik pasien (D)

EP 3 Tersedia bukti pelaksanaan serah terima

pasien antar shift/unit (D)
EP 4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat
resiko tinggi
EP 5 Penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
yang didokumentasikan di rekam medik
pasien (D,W)

EP 6 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety

Checklist yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D,W)

EP 7 Ada bukti penerapan kebersihan tangan

sesuai ketentuan WHO pada staf (W,S)

EP 8 Ada media informasi penerapan kebersihan

tangan sesuai ketentuan WHO (D,O)

EP 9 Tersedia fasilitas kebersihan tangan (O)

EP 10 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

mencegah pasien cedera karena jatuh (R)

EP 11 Ada bukti implementasi langkah-langkah

pencegahan pasien jatuh (D,W,O)

Jumlah 0

Standar PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

KRITERIA 1.1.3. SKOR
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur
kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi di Klinik (D)
EP 2 Staf klinik memahami kebijakan dan
prosedur kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi. (W, S)
EP 3
Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab memantau dan
mengevaluasi implementasi PPI di klinik
(D,W)

EP 4
Tersedia bukti pelaksanaan Kebersihan
tangan pada staf klinik sesuai standar PPI
(D,O)

EP 5 Tersedia bukti Penggunaan APD sesuai

standar PPI (D,O)
EP 6 Tersedia bukti pelaksanaaan 5 kunci
keamanan pangan (Jaga Kebersihan,
Memisahkan Pangan Mentah dari Pangan
Matang, Memasak dengan benar, Jaga
Pangan Pada Suhu Aman, Menggunakan
Air dan Bahan Baku yang Aman) (D,O)
EP 7 Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi
dan sterilisasi peralatan perawatan pasien
sesuai standar PPI (D,O)
EP 8
Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai
standar PPI (D,O)=> Di dalam ..mis
plastic..tempat sampah
EP 9 Tersedia bukti Penatalaksanaan linen
sesuai standar PPI (D,O)
EP 10 Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan
karyawan secara berkala (D,O)=> PMK 52

EP 11 Tersedia bukti penerapan Etika batuk dan

bersin (D,O)
EP 12 Tersedia bukti pelaksanaan Praktik
menyuntik yang aman (D,O)
EP 13 Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal
pungsi yang aman (jika ada di klinik
utama) (D,O)
EP 14 Tersedia bukti tindaklanjut hasil
monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI di
klinik (D)
Jumlah 0

Standar TKK 4. Tata Kelola Kerja sama

KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1

EP 2
EP 3
Jumlah 0

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAM

SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

SK Tim Mutu

10
Penetapan Indikator, proses,
hasil analisa dan tindak lanjut,
pelaporan

10

10
30

SKOR Maksimal

10

10

10

10
 40

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10
110

SKOR Maksimal

10
10
10
30
NGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Observasi Wawancara Simulasi

FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Klinik Pratama :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Standar PKP 1. Hak Pasien dan Keluarga

KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1
Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak
dan kewajiban pasien. (D,O)

EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan

tentang hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. (D,W)
EP 3
Pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya (D,W)
EP 4
Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan
khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)
EP 5
Tersedia petugas, media atau tempat untuk
menyampaikan keluhan
EP 6
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga (D,W,O)
EP 7
Ada dokumentasi pengaduan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan (D,W)
Jumlah 0

Standar PKP 2. Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dal

KRITERIA 1.1.2. SKOR

EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran dan terdokumentasi
di rekam medik pasien (D)
EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan (D,W)

Jumlah 0

Standar PKP 3. Penerimaan Pasien Klinik

KRITERIA 1.1.3. SKOR
EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan
(D)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)
EP 3

Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D)

EP 4
Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)
Jumlah 0

Standar PKP 4. Pengkajian Pasien

KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA
dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)

EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat

data a) sampai e) (D)
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT
dan terdokumentasi di Rekam Medik (D)

Jumlah 0

Standar PKP 5. Rencana Asuhan dan Pelaksanaan

KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA
dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)

EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat

data a) sampai e) (D)
EP 3
Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan (D)
EP 4 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan.
EP 5
Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan di dokumentasikan. (D,W)
EP 6 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
(D,W)
Jumlah 0
Standar PKP 6. Pelayanan Promotif dan Preventif
KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1
Ada pelayanan promotif dan preventif yang
dilakukan secara berkala (D,W).

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan

pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
Jumlah 0
Standar PKP 7. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1

Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada

klinik (D)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
ada (D, W)
Jumlah 0
Standar PKP 8. Pelayanan Anestesi dan Bedah
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1

Klinik menetapkan prosedur pelayanan

anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)

EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan

oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku. (D,O,W)
EP 3
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien. (D)
EP 4
Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
(D)
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah (D)
Jumlah 0
Standar PKP 9. Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1
Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan. (D)
EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam
rekam medis. (D,O,W)
EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W)
Jumlah 0
Standar PKP 10. Pelayanan Rujukan
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1

Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien

®

EP 2
Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).
EP 3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
(W,O)
EP 5 Ditambah daftar jejaring rujukan
Jumlah 0
Standar PKP 11. Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1

Ada bukti penyelenggaraan rekam medis

(D)

EP 2 Pengelolaan Rekam Medis dilakukan oleh

tenaga yang berkompeten (D)
EP 3
Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)
EP 4
Ada tata cara penyimpanan, peminjaman
dan pemusnahan rekam medis (R)
EP 5 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)
Jumlah 0
Standar PKP 12. Pelayanan Laboratorium
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1

Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan (R).

EP 2
Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
sesuai perundang-undangan yang berlaku
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan (D)
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya (D, W)
EP 5
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W).
Jumlah 0
Standar PKP 13. Pelayanan Radiologi Diagnostik
KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1

Klinik menerapkan prosedur pelayanan

radio diagnostik ®
EP 2 2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi (D)
Jumlah PARI: untuk keamanan pekerja perlu dipantau (Personal Dose Monitoring/TLD)
0 untuk monitoring radiasi
Standar PKP 14. Pelayanan Kefarmasian
KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
EP 2
Tersedia daftar formularium obat klinik (D)

EP 3
Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan regulasi (D)
EP 4
Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep
dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
EP 5
Tersedia bukti pemberian informasi obat
dan konseling oleh Apoteker.(D,O)
EP 6
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Tersedia obat emergensi pada(D,O,W)
unit-unit
EP 7 dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
EP 8 kadaluarsa. (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi (D,O,W)
EP 9
Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi (D,O,W)
EP 10
Tersedia kebijakan dan atau prosedur
penanganan obat kadaluarsa/ rusak (D,W)

EP 11
Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
EP 12
Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan medication
error (D,W)
Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,
EP 13
sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
Jumlah peraturan perundang-undangan (D,O,W)
0
Pelaporan Nilai Kritis Radiologi
Total Skor Perizinan Bapeten
Total EP
CAPAIAN
 BAB III. PENYELENGGARAAN K

Ada/tidak SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

10

10

10

10

10

10

10
70

SKOR Maksimal

10
 10
20

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40

SKOR Maksimal

10

10

10
30

SKOR Maksimal

10

10

10
 10

10

Ada formatnya dan dilakukan oleh

10 Nutrisionis Dietisien
60

Ada/tidak SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

10

10
20

SKOR Maksimal

10

10
20

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10

10
60

SKOR Maksimal

10

10

10
30

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10
50

SKOR Maksimal
 10

10

10

10

10
50

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50

SKOR Maksimal

10
 10
20

Ada/tidak SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10
130
NYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

Observasi Wawancara Simulasi

Observasi Wawancara Simulasi
Observasi Wawancara Simulasi
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
PDS Patklin: Dalam memilih layanan laboratorium yang
diberikan ada dampaknya pada SDM nya, persyaratan SDM
nyA, Peralatannya, ada maintenance peralatan, daftar
reagensia, penyimpanan dsb
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Klinik Pratama .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
UH BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!