Klinik :

Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

BA
STANDAR Elemen Penilaian SKOR Regulasi
1. Visi, misi dan tujuan klinik
yg ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan
berwenang klinik

STANDAR SK struktur organisasi

2. Struktur organisasi klinik
/TKK 1 klinik
(Pengorganisasia
n Klinik) : 3 EP
SK uraian tugas,
tanggung jawab dan
3. Uraian tugas, tanggung
wewenang sebagai
jawab dan wewenang
lampiran Struktur
Organisasi klinik
JUMLAH

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai
jumlah kebutuhan dan jenis
layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata 2. Tersedia File kepegawaian
Kelola SDM) : 3 seluruh SDM yg diperbarui
EP secara berkala
EP

3. Evaluasi kinerja pegawai SK penentuan waktu

secara berkala evaluasi kinerja

JUMLAH

1. tersedia Perizinan klinik

SK PJ / petugas lengkap
(2). ditetapkan PJ dalam tata dengan uraian tugas dan
kelola fasilitas dan keamanan tanggung jawab untuk
klinik mengelola fasilitas dan
keamanan
2. Program manajemen
fasilitas dan keamanan (MFK)
yang meliputi a sd g
mekanisme pengolahan
fasilitas yg meliputi:

a. keselamatan dan
keamanan,
b. B3 dan limbah B3,
SK MFK yang disahkan
c. penanggulangan bencana, oleh PJ klinik
d. sistem proteksi kebakaran,
e. pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi
listrik, air dan gas medis dan
sarana sanitasi
g. sampah domestik dan
limbah

3. tersedia daftar inventaris

SK PJ pemeliharaan dan
dan bukti Pemeliharaan
program kerja
sarana yang tersedia di klinik
pemeliharaan
dengan baik

4.tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan
pengawasan akses Keluar
 4.tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan
pengawasan akses Keluar
masuk klinik

STANDAR/TKK
3 (Fasilitas dan
Keselamatan) : 5.tersedia bukti pengelolaan
11 EP B3 dan limbah B3

6. Pengelolaan sampah
domestik dan air limbah
sesuai peraturan perundang
undagan

7.tersedia Alat pemadam api

ringan (APAR) yg terpelihara
dan berfungsi baik
 7.tersedia Alat pemadam api
ringan (APAR) yg terpelihara
dan berfungsi baik

8.tersedia Penanda jalur dan

jalur evakuasi yang jelas

9.tersedia Bukti larangan

SK larangan merokok
merokok

10. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis
berfungsi baik dan berizin

JUMLAH

1.tersedia dokumen
Kontrak / PKS

2. dokumen Kontraktersedia
indikator kinerja pihak yang
STANDAR/TKK melakukan kerma
4 (Tata kelola
kerma) : 3 EP 3. Ada bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak.

JUMLAH
Total Skor 0
Total EP
CAPAIAN
 BAB 1. TATA KELOLA KLINIK
Dokumen Bukti Observasi
Terdapat penetapan visi, misi dan
tujuan oleh pemilik, pimpinan Visi, misi dan tujuan klinik
ataupun pejabat berwenang

1.Terdapat struktur organisasi klinik

dalam dokumen pendirian klinik
ataupun dokumen lain yang sah Bagan Struktur organisasi klinik
2. Terdapat bukti penyampaian
informasi struktur organisasi klinik

1. Terdapat dokumen yang sah yang

mencantumkan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang

1. Terdapat dokumen perencanaan

kebutuhantenaga sesuai dengan
jumlah dan jenis kebutuhan layanan
yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang
berlaku

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
penilaian kinerja, sertifikat pelatihan,
rincian kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidaktersedia yang
kadaluwarsa)
1.      Terdapat dokumen hasil
penilaian kinerja SDM yang
dilakukan secara berkala.
2.Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas mengacu ke kewenangan
kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL

Terdapat dokumen program manajemen

a. keselamatan dan keamanan,

b. B3 dan limbah B3,
c. penanggulangan bencana,
d. sistem proteksi kebakaran,
e. pelatanan medis,
f. sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis dan sarana sanitasi

g. sampah domestik dan limbah

1.     Terdapat dokumen daftar

inventaris sarana yang tersedia di Melakukan observasi kondisi sarana
klinik
2.     Terdapat SPO pemeliharaan
sarana yang tersedia di klinik
3.     Terdapat dokumen bukti
Melakukan observasi terhadap bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia
pemeliharaan sarana
di klinik
1.     Terdapat SPO pelaksanaan
pengamanan klinik

Upaya yg dilakukan utk menjaga

keamanan dan pengawasan
akses,tersedia petugas jaga, CCTV di
2.     Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pengamanan dan
pengawasan akses
3.     keluar masuk klinik Upaya yg dilakukan utk menjaga
4.     Daftar tempat beresiko keamanan dan pengawasan
keamanan, dokumen bukti akses,tersedia petugas jaga, CCTV di
dilakukan bukti pengamanan dan tempat rawan
pengawasan akses fasyankes spt :
absen petugas sekuriti, jadwal jaga
petugas sekuriti, laporan dinas
sekuriti,
5.     SOP serah terima bayi kpd ortu
1.     Terdapat SPO pengelolaan Proses pengelolaan B3 dan limbah B3,
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) IPAL, tempat sampah, shower spil kit
serta limbah B3 tempat B3
2.     Terdapat dokumen bukti
pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan.
3.     Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah,
manifest pengambilan limbah, alur
pembuangan limbah cair dan padat
hasil tindakan. Observasi proses
pengelolaan B3 dan limbah B3,
tempat sampah, shower spil kit
tempat B3 berada, IPAL
Melakukan observasi dan wawancara
terhadap proses pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah
B3.
1.     Terdapat SPO pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan
air limbah
2.     Terdapat dokumen bukti
Proses pengelolaan sampah domestic dan
pengelolaan sampah domestik serta
air limbah
pengelolaan air limbah sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
3.     MOU TPS sampah domestic
1.     Terdapat SPO pemeliharaan
APAR
2.     Terdapat alat pemadam api
ringan dan dokumen bukti
Penempatan dan kondisi yang tepat /
pemeliharaan APAR
benar dan baik, bukti pemeliharaan / ED
 Penempatan dan kondisi yang tepat /
benar dan baik, bukti pemeliharaan / ED
3.     Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti pelatihan
penggunaan APAR

Melakukan observasi untuk melihat

ketersediaan rambu- rambu atau
penunjuk

arah (penanda jalur) dan Jalur

evakuasi, penanda sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety briefing
1.     Terdapat dokumen kebijakan
terkait larangan merokok
Tidaktersedia orang / bekas rokok
2.     Terdapat tanda larangan
Merokok
1.      Terdapat SPO pemeliharaan
dan kalibrasi peralatan medis
2.      Terdapat dokumen berupa
daftar inventaris peralatan medis
3.      Terdapat bukti pemeliharaan
dan bukti kalibrasi peralatan medis
4.      Terdapat bukti izin BAPETEN
Ada label bukti pemeliharaan, bukti
untuk yang memiliki pelayanan
kalibrasi peralatan, kondisi peralatan laik
radiologi
operasional
5.      Melakukan observasi untuk
memastikan peralatan medis sesuai
dengan daftar inventaris dan
terpelihara dengan baik
6.      Melakukan wawancara tentang
proses pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan medis

Seluruh dokumen kontrak /PKS

baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis
Terdapat indikator kinerja pihak
yang melakukan kerjasama dan
tercantum pada dokumen kontrak.

Terdapat dokumen bukti monitoring

dan evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam
kontrak.
#DIV/0!
 Wawancara Simulasi Rekomendasi

 2. Melakukan wawancara

terhadap petugas dalam
memahami uraian tugas,
tanggung jawab dan Wewenang

2. Melakukan wawancara kepada

pimpinan klinik tentang proses
perencanaan kebutuhan tenaga
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan di Klinik
Melakukan wawancara kepada
pimpinan dan staf klinik untuk
memastikan dilaksanakannya
proses penilaian kinerja SDM
secara berkala

 Melakukan wawancara terkait

proses pemeliharaan sarana yang
tersedia

 Melakukan observasi dan

wawancara terhadap pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan
 Melakukan observasi dan
wawancara terhadap pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk klinik

Melakukan wawancara terkait

proses pemeliharaan APAR

 Melakukan
simulasi
penggunaan
APAR
  Melakukan
simulasi
penggunaan
APAR
Petugas paham penggunaan
APAR

Melakukan wawancara
pengetahuan staf klinik terkait
rambu-rambu atau penunjuk arah
(penanda

jalur) dan jalur evakuasi Proses

evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ

pengelola peralatan

Melakukanwawancara terkait
monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja
yang tercantum di dalam kontrak
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga 
 Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

BAB 2. PENING
STANDAR Elemen Penilaian SKOR Regulasi
1.tersedia PJ program mutu
dan tim mutu yang SK PJ dan tim mutu
ditetapkan oleh PJ klinik

(2). Ditetapkan program

peningkatan mutu dan
keselamatan pasien meliputi :

a.     Penentuan indicator

mutu prioritas dan
pengukuran serta evaluasi
dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b.     Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan SK penetapan program
pasien (SP2KP) klinik PMKP mencakup : IMP,
c.      Penerapan manajemen SP2KP, MR klinik
resiko terintegrasi mencakup
pelaksanaan proses
manajemen resiko yg
dibuktikan dg membuat
daftar resiko dan
menganalisis proses kritis
atau beresiko tinggi
menggunakan metode failure
mode and effect analysis
(FMEA)

STANDAR/
PMKP 1 (Upaya
PMKP) : 6 EP

2. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis
SK penetapan indicator
dan ditindaklanjuti serta
mutu
dilaporkan kpd PJ klinik dan
pemilik
STANDAR/
PMKP 1 (Upaya
PMKP) : 6 EP

2. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis
SK penetapan indicator
dan ditindaklanjuti serta
mutu
dilaporkan kpd PJ klinik dan
pemilik

3. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

4. Ada daftar risiko klinik

yang dibuat sekali dalam
setahun dan dilakukan
mitigasi risiko

5.tersedia Bukti klinik telah

melakukan dan
menindaklanjuti FMEA
setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg
diprioritaskan
JUMLAH

(1. )Prosedur yang ditetapkan

SOP yg mencakup
klinik dalam penerapan SKP
penerapan SKP 1 sd 6
meliputi 1 sd 6

1. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada
paien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
 1. Bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada
paien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

2. Bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yg
didokumentasikan di RM
pasien

3. Bukti pengelolaan
keamanan obat yg perlu
diwaspadai / resiko tinggi

4. Bukti penandaan sisi

STANDAR/ operasi/tindakan medis
PMKP 2 secara konsisten oleh pemberi
(Penerapan pelayanan yang akan
Sasaran melakukan tindakan sesuai
Keselamatan kebijakan dan prosedur yang
Pasien) : 7EP ditetapkan dan
didokumentasikan di rekam
medis pasien.

5. Tersedia bukti pelaksanaan

Surgical Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien.
6. Ada media informasi
penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan
WHO.

7 . Ada prosedur yang

ditetapkan klinik dalam
mencegah pasien cedera
karena jatuh.

8. Ada bukti implementasi

langkah-langkah
pencegahan pasien jatuh.

JUMLAH

1. Klinik menetapkan Pedoman PPI di klinik,

kebijakan dan prosedur PPI SK, dan SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 s SK Program PPI di klinik

 3.tersedia petugas yg
kompeten yg bertanggung
jawab melaksanakan ,
SK PJ PPI
monitoring dan
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik

4.tersedia Sarana kebersihan

dan media informasi ttg
kebersihan tangan dan staff
STANDAR/ klinik mampu
PMKP 3 mempraktekkan langkah - -
(Pencegahan dan langkah kebarsihan tangan
Pengendalian
Infeksi)

(5). Pelaksanaan
kewaspadaan standar
(6). Pelaksanaan
kewaspadaan transmisi

(7). bukti Pelaksanaan bundles

(8). bukti Pelaksanaan survailans

(9). bukti Pelaksanaan

pemakaian anti mikroba yg
bijak
(10). Pelaksanaan
Pendidikan dan pelatihan
terkait PPI

5 . Tersedia bukti
pelaksanaan program PPI di
Klinik

JUMLAH

Total Skor 0
Total EP
CAPAIAN
AB 2. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Dokumen Bukti Observasi

1.     Terdapat penetapan indikator

mutu klinik

2.     Terdapat Kebijakan terkait

pengukuran dan pelaporan indikator
mutu klinik
3.     Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa,
tindak lanjut dan pelaporan
indikator mutu klinik yang
dilaporkan kepada penanggung
jawab klinik dan pemilik

4.     Terdapat dokumen bukti umpan

balik perbaikan dari penanggung
jawab klinik dan pemilik

5.     Terdapat dokumen bukti

pengukuran, evaluasi, analisa,
tindak lanjut dan pelaporan
Indikator Nasional Mutu yang
disampaikan kepada Kementerian
Kesehatan

Terdapat dokumen bukti pelaporan

insiden keselamatan pasien sesuai
dengan ketentuan yang berlaku

Terdapat dokumen daftar risiko

klinik yang dibuat sekali dalam
setahun dan dilakukan mitigasi
risiko

1.  Terdapat bukti tindak lanjut dari

mitigasi risiko

2.  Bukti pelaksanaan FMEA

1.       Terdapat SPO identifikasi

pasien

Proses pelaksanaan identifikasi pasien

 Proses pelaksanaan identifikasi pasien
2.      Terdapat bukti pelaksanaan
identifikasi pasien

1.     Terdapat SPO pelaksanaan

komunikasi efektif

2.     Terdapat dokumen bukti

pelaksanaan komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien.

3.     Komunikasi efektif pd

pelimpahan wewenang, tranfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
perintah (SBAR-TBK), bukti laporan
hasil lab kritis
1.     Terdapat SPO pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi
Penyimpanan dan pelabelan obat resiko
2.     Terdapat daftar obat risiko
tinggi / high alert
tinggi yang diperbaharui secara
berkala

1.     Terdapat SOP penandaan sisi

operasi/tindakan medis

2.     Terdapat dokumen bukti

Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

3.     bukti pelaksanaan surgical

safety checklist, bukti dokumentasi
di RM
1.     Terdapat SPO
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
2.     Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
pada rekam medis pasien.
1.      Terdapat SPO kebersihan
tangan

2.      Terdapat media informasi

tentang penerapan kebersihan Pelaksanaan kebersihan tangan pd
tangan pelayanan pasien

3.      Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO

Terdapat SPO pencegahan pasien

cedera karena jatuh.

Upaya yg dilakukan mulai assesmen,

Asesmen pasien dg resiko jatuh dlm
sampai upaya klinik utk mencegah
RM
pasien jatuh

pedoman PPI Klinik

Terdapat bukti pelaksanaan program

PPI yang sesuai dengan dengan observasi
pelayanan kesehatan, risiko dan
sumber daya yang ada di klinik

pelaksanaan program PPI

Monev pelaksanaan PPI di klinik

1.     Terdapat SPO hand hygiene

2.     Tersedia sarana kebersihan
tangan
3.     Ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan pelatihan hand
hygiene kepada seluruh pegawai, Proses pelaksanaan kebersihan tangan
pasien dan pengunjung sesuai 6 langkah, 5 momen, ketersediaan
sarana kebersihan tangan yg lengkap
4.     Ada bukti pelaksanaan

5.     kebersihan tangan pada staf

klinik

Pelaksanaan kewaspadaan standar Proses pelaksanaan kewaspadaan standar

Proses pelaksanaan kewaspadaan

Pelaksanaan kewaspadaan transmisi
transmisi

Proses pelaksanaan kewaspadaan

Pelaksanaan kewaspadaan transmisi
transmisi

Pelaksanaan survailans Pelaksanaan survailans

Pelaksaan pemakaian AB yg bijak

Pelaksanaan diklat PPI

Terdapat bukti pelaksanaan program

PPI dan telah dilaporkan kepada

penanggung jawab klinik dan
pemilik
#DIV/0!
 Wawancara Simulasi Rekomendasi

Melaksanakan wawancara untuk

memastikan pelaksanaan
pengukuran indikator mutu
Wawancara PJ klinik dan PJ serta
tim mutu ttg proses pemilihan,
pengumpulan data, analisis, tinjut
indicator mutu

Melaksanakan wawancara
dengan penanggung jawab mutu
tentang pelaporan dan proses
investigasi terhadap insiden
keselamatan pasien
Melaksanakan wawancara
dengan penanggung jawab mutu
tentang proses penetapan daftar
risiko klinik dan cara mitigasi
Risiko

1.  Melakukan wawancara dengan

penanggung jawab mutu tentang
tindak lanjut dari mitigasi risiko

2.  PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

proses pelaksanaan FMEA

Simulasi
pelaksanaan
identifikasi
pasien di
klinik.
 Simulasi
Melaksanakanwawancara kepada
pelaksanaan
petugas tentang proses
identifikasi
identifikasi pasien PJ klinik,
pasien di
dokter, perawat, PPA, petugas
klinik.
pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien

Simulasi
Melaksanakanwawancara kepada
pelaksanaan
petugas tentang proses
komunikasi
komunikasi efektif
efektif di klinik

wawancara dengan petugas

terkait pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi

1.     Melaksanakan wawancara

terkait pelaksanaan Penandaan
sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

2.     Wawancara Dokter, dokter

gigi ttg proses penandaan sisi
operasi, penggunaan surgical
safety checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Melaksanakan wawancara terkait

pelaksanaan Surgical Safety
Checklist
1.      Melaksanakan wawancara
dengan pasien dan petugas
tentang penerapan kebersihan
tangan
Simulasi
2.      Staf klinik 5 momen kebersihan
kebersihan tangan tangan oleh
pasien dan
petugas .

Melaksanakan wawancara
Petugas klinik bgmn assesmen
pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi

Wawancara pelaksanaan program

PPI
Petugas koordinator PPI

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan
 Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR Elemen Penilaian SKOR Regulasi

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan

memahami hak dan
kewajibannya

4.tersedia pemenuhan hak

STANDAR/PKP pasien berkebutuhan khusus
1 (Hak pasien atau dalam kondisi khusus
dan keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media
atau tempat untuk
menyampaikan keluhan
 Terdapat SPO
pelayanan bagi pasien atau
penanganan
keluarga. Ada tindak lanjut
keluhan/komplain
keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga.
 (6).tersedia tindak lanjut
keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga

6.tersedia dokumentasi
pengaduan dan tindak lanjut
yang telah dilakukan

JUMLAH

1.tersedia bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan Terdapat SPO
kedokteran dan persetujuan tindakan
terdokumentasi di rekam kedokteran
medik pasien
STANDAR/PKP
2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam 2. Pasien dan keluarga tahu
proses asuhan) :2 rencana asuhan, diagnostik
EP dan kemungkinan hasil
asuhan yg diberikan

JUMLAH

1.tersedia prosedur
SOP pendaftaran
pendaftaran yang ditetapkan
2.tersedia bukti pelaksanaan
STANDAR/PKP pendaftaran sesuai regulasi
3 (Penerimaan yang ditetapkan
pasien klinik) : 4 3.tersedia prosedur skrining
SOP Skrining
EP yang ditetapkan
4.tersedia bukti pelaksanaan
skrining sesuai regulasi yang
ditetapkan
JUMLAH
 1.tersedia bukti dilakukan
kajian pasien oleh PPA dalam
penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam
medis

2. Kajian awal sekurang

STANDAR/PKP
kurangnya memuat data a)
4 (Pengkajian
sampai e)
pasien) : 3 EP

3. Kajian ulang dibuat dalam

bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan
terdokumentasi di Rekam
Medik
JUMLAH

1.tersedia bukti rencana

asuhan oleh PPA dan
terdokumentasi di rekam
medik pasien

2.tersedia bukti pelaksanaan

STANDAR/PKP asuhan dan terdokumentasi
5 (Rencana di rekam medik pasien
asuhan dan
pelaksanaan) : 3
EP

3.tersedia bukti rencana

asuhan dievaluasi secara
berkala oleh pemberi asuhan

JUMLAH

1.tersedia pelayanan promotif

dan preventif yang dilakukan
 1.tersedia pelayanan promotif
dan preventif yang dilakukan
secara berkala

STANDAR/PKP
6 (Promotif dan
preventif) : 2 EP

2.tersedia bukti pelaksanaan

dan laporan pelaksanaan
program promotif dan
preventif

JUMLAH

1.     Terdapat
penetapan pelayanan
pasien risiko tinggi di
klinik.
2.     Terdapat
1.tersedia penetapan penetapan pelayanan
pelayanan pasien risiko risiko tinggi di klinik
tinggi pada klinik 3.     Regulasi (SOP)
tentang pelayanan
pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi sesuai pada
STANDAR/PKP
maksud dan tujuan
7 (Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan
pelayanan resiko
tinggi)
STANDAR/PKP
7 (Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan
pelayanan resiko
tinggi)

2.tersedia bukti pelaksanaan Terdapat SPO

pemberian pelayanan pada pelaksanaan pemberian
pasien risiko tinggi dan pelayanan pada pasien
pelayanan risiko tinggi sesuai risiko tinggi dan
SPO yangtersedia pelayanan risiko tinggi

JUMLAH

1. Klinik menetapkan
prosedur pelayanan anestesi SOP anestesi, SOP bedah
dan bedah sesuai kebutuhan.
2. Pelayanan anestesi dan
bedah dilakukan oleh tenaga
medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan
perundangan yang berlaku
STANDAR/PKP 3. Jenis, dosis dan teknik
8 (Pelaksanaan anestesi dan pemantauan
anestesi dan status fisiologi pasien selama
bedah Klinik pemberian anestesi oleh
pratama) petugas dicatat dalam rekam
medis pasien
4.tersedia bukti pelaksanaan
kajian pra bedah
5.tersedia bukti pelaksanaan
kajian pra anestesi
6.tersedia bukti pemantauan
dan evaluasi paska anestesi
dan bedah
JUMLAH

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten
sesuai dengan aturan
perundangan

STANDAR/ PKP
 2. Disusun rencana asuhan
gizi berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
STANDAR/ PKP pasien
9 (Pelayanan
gizi) : 4 EP 3. Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan

4. Pasien dan/atau keluarga

diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan
makanan
JUMLAH

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
STANDAR/ PKP dan kriteria pemulangan
10 (Pemulangan
dan tindak lanjut 2.tersedia bukti ringkasan
perawatan) : 3 EP pulang pasien dalam rekam
medis
3.tersedia bukti pemberian
informasi kepada pasien saat
pulang
JUMLAH

1.tersedia tata cara dan

SOP rujukan
prosedur rujukan pasien

2. Klinik yang merujuk pasien

memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

STANDAR/ PKP
11 (Pelayanan
Rujukan) : 5EP
 3. Pasien/ keluarga
STANDAR/ PKP
memperoleh informasi
11 (Pelayanan
rujukan dan memberi
Rujukan) : 5EP
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien

4.tersedia sarana transportasi

rujukan yang memenuhi
syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan
rawat inap)

5.tersedia daftar jejaring

rujukan klinik
JUMLAH

1.tersedia bukti
penyelenggaraan rekam
medis

STANDAR/ PKP 2.tersedia bukti rekam medis

12 (Rekam diisi secara lengkap oleh
medis) : 4 EP Profesional Pemberi Asuhan
(PPA)
Terdapat SOP tentang
3.tersedia tata cara
tata cara penyimpanan,
penyimpanan, peminjaman
peminjaman dan
dan pemusnahan rekam
pemusnahan rekam
medis
medis.

4.tersedia bukti klinik

menjaga kerahasiaan rekam
medis pasien

JUMLAH
 Terdapat SK penetapan
1.tersedia penetapan jenis-
jenis-jenis pelayanan
jenis pelayanan laboratorium
laboratorium yang
yang disediakan
disediakan.
2. Terdapat Penanggung SK Penanggung Jawab
Jawab Laboratorium sesuai Laboratorium sesuai
perundang-undangan yang perundang- undangan
berlaku yang berlaku.
3. Klinik menetapkan rentang
nilai normal untuk setiap
jenis pemeriksaan yang
disediakan
4.tersedia bukti reagensia
esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan
penyimpanannya
STANDAR/ PKP
13 (Pelayanan
laboratorium) : 7
EP SOP pelaporan dan
5.tersedia prosedur
tindak lanjut hasil lab
pelaporan, pencatatan dan
kritis
tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

penetapan nilai kritis

hasil laboratorium
6.tersedia prosedur rujukan
SOP rujukan spesimen
spesimen dan/ atau
dan atau pengguna
pengguna layanan, jika
layanan, jika pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
lab tidak bisa dilakukan
tidak dapat dilakukan oleh
di klinis
klinik

7.tersedia bukti pelaksanaan

Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara
berkala

JUMLAH

1. Klinik menerapkan
SOP pelayanan
prosedur pelayanan radio
radiodiagnostik
diagnostic
STANDAR/ PKP
14 Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2 EP
STANDAR/ PKP
14 Pelayanan 2.tersedia bukti pelayanan
Radiologi radiologi sesuai dengan
Diagnostik : 2 EP prosedur yangtersedia
termasuk kepatuhan
terhadap manajemen
keamanan radiasi
JUMLAH

1. Tersedia bukti pengelolaan

dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat
SK penanggung jawab
kesehatan oleh tenaga
pelayanan kefarmasian
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
2. Tersedia daftar
formularium obat klinik
3.tersedia kebijakan dan atau
Regulasi : Kebijakan dan
prosedur pengadaan obat
atau SOP pengadaan obat
sesuai dengan regulasi
4. Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling
oleh Apoteker

6. Tersedia bukti rekonsiliasi

obat pada pelayanan rawat
inap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
(D,O,W)
7. Tersedia obat emergensi
pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa

STANDAR/ PKP
15 Pelayanan
 8. Tersedia bukti
penyimpanan dan pelaporan Terdapat SPO
obat narkotika serta penanganan obat
STANDAR/ PKP psikotropika sesuai dengan kadaluarsa/ rusak
15 Pelayanan regulasi
Kefarmasian : 7 9. Tersedia bukti
EP penyimpanan obat termasuk
SOP penyimpanan dan
obat high alert yang baik,
pelabelan obat high alert
benar dan aman sesuai
regulasi
Kebijakan atau prosdur
10. Tersedia kebijakan dan penanganan obat
atau prosedur penanganan kadularsa atau rusak
obat kadaluarsa / rusak SPO penanganan obat
kadaluarsa/ rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO /
Monitoring Efek Samping
Obat

Kebijakan atau prosedur

12.tersedia kebijakan dan
atau prosedur pemantauan
dan pelaporan medication
error
pelaporan medication
error
SPO pemantauan dan
pelaporan medication error

13. Dalam hal klinik tidak

memiliki apoteker, sebagai
penanggung jawab pelayanan
kefarmasian,tersedia bukti
bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan
JUMLAH

Total Skor #REF!

Total EP
CAPAIAN
 Dokumen Bukti Observasi
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau Buktitersedianya media cetak atau media
media elektronik elektronik yang berisi informasi hak dan
Terdapat dokumen bukti klinik telah kewajiban pasien
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien.

Terdapat dokumen bukti petugas Melakukan observasi dan wawancara

telah menjelaskan tentang hak dan dengan petugas tentang cara menjelaskan
kewajiban pasien beserta hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. keluarganya.

Terdapat dokumen bukti evaluasi

pemahaman pasien terhadap hak
dan kewajiban pasien

Adanya upaya untuk membantu pasien

Terdapat SPO tentang pemenuhan
dengan kebutuhan khusus atau kondisi
hak pasien berkebutuhan khusus
khusus untuk memperoleh hak dan
atau dalam kondisi khusus
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk menerima

keluhan, petugas yang melayani keluhan,
Terdapat dokumen bukti tindak media untuk menampung keluhan
lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga. observasi ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau
keluarga.
Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan yang dapat
terhadap keluhan diobservasi

Bukti dokumentasi jikatersedia

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan informed
consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan, diagnosis,
kemungkinan hasil asuhan

Proses pendaftaran, cocokan dengan SOP

Terdapat dokumen bukti Observasi petugas dan pasien terkait

pelaksanaan skrining pelaksanaan skrining
Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan pencatatannya
rekam medis dalam rekam medis

Terdapat bukti pengkajian awal

sekurang kurangnya memuat data:
1.   Status fisik
2.   Psikososial-spiritual
3.   Riwayat kesehatan pasien
4.   Riwayat penggunaan obat
5.   Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

Terdapat dokumen bukti rencana

asuhan terintegrasi antar PPA
(rencana asuhan bersifat kolaboratif)
dan terdokumentasi di rekam medis
pasien.

Terdapat dokumen bukti

pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medis
pasien.

Terdapat dokumen bukti rencana

asuhan dievaluasi secara berkala
oleh pemberi asuhan.

1.   Terdapat dokumen bukti

pelayanan promotif dan preventif
yang dilakukan secara berkala.
2.   Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pelayanan Program
Nasional yang disesuaikan dengan
jenis klinik termasuk
penatalaksanaan sesuai standar
3.   Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif dan
preventif dilakukan secara berkala
1.    Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
2.    Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan Program
Nasional (Pelaporan TB-
SITB/Stunting dan wasting/HIV-
SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan
di klinik
 Observasi pada petugas dan pasien
Bukti pelaksanaan pelayanan pasien
terkait pemberian pelayanan terhadap
risiko tinggi dan pelayanan risiko
pasien risiko tinggi dan pelayanan
tinggi
risiko tinggi

Bukti kompetensi tenaga medis yang

Proses anestesi dan proses tindakan
melakukan anestesi dan melakukan
bedah oleh tenaga yang kompeten
tindakan bedah

Dukumentasi proses anestesi dalam

rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam
rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas pemberi

asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
Bukti kajian kebutuhan gizi dan
rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan
Bukti edukasi pada pasien dan atau
keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Proses pemulangan pasien dan

Bukti ringkasan medis pasien pulang
pencatatan ringkasan medis dalam rekam
dalam rekam medis
medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan

1.     Terdapat dokumen bukti bahwa

Klinik memastikan fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.

2.     Bukti dilakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.
Bukti pemberian informasi rujukan
kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain

Terdapat dokumen bukti

persetujuan pasien/keluarga saat
dilakukan rujukan

Ketersediaan sarana transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam medis

sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis, termasuk
iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis oleh PPA

Dokumen peminjaman rekam medis,

Tempat penyimpanan rekam medis
letak dokumen rekam medis
dengan pembatasan akses hanya oleh
disimpan baik di ruang rekam
petugas yang berwenang
medis, maupun di tempat pelayanan
 Cocokkan kompetesi penanggung jawab
Profil kepegawaian Penanggung
lab dengan profil kepegawaian, amati
jawab laboratorium, dan kesesuaian
proses pelayanan laboratorium dilakukan
persyaratan kompetensi
oleh petugas yang kompetens

Penetapan rentang nilai normal pada

form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain yang
diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan, serta

tindak lanjut terhadap hasil lab kritis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, lihat

dan PME dokumentasi pelaksanaan PME
Bukti dokumen pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan pengelolaan

sediaan farmasi dan BMHP: mulai
dari order, penerimaan, Proses pelaksanaan pengelolaan sediaan
penyimpanan, pelayanan resep, farmasi dan BMHP
pelayanan obat, edukasi pemakaian
obat, dsb)

Formularium obat klinik

Terdapat prosedur pengadaan obat

sesuai dengan regulasi

Bukti pelaksanaan kajian resep dan Proses pelaksanaan kajian resep dan
bukti pelaksanaan kajian pemberian proses pelaksanaan kajian pemberian
obat dengan benar obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat tentang

indikasi dan cara penggunaan obat
(dicatat dalam rekam medis pasien Proses edukasi pada waktu penyampaian
rawat inap, dicatat dalam obat, proses konseling oleh apoteker
dokumentasi pemberian edukasi
juga pada pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat,

yang dicatat dalam form rekonsiliasi Proses pelaksanaan rekonsilitasi obat
obat dalam rekam medis

Ketersediaan obat emergensi pada unit-

Bukti monitoring dan penggantian
unit dimana diperlukan, dengan segel
obat emergensi oleh petugas farmasi
khusus
Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan obat
psikotropika. Laporan penggunaan yangtersedia. Tempat penyimpanan obat
obat narkotika dan psikotropika. narkotika, psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan obat high alert

Bukti penanganan obat kadaluwarsa

atau rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Bukti pelaporan medication error

1.     Terdapat dokumen bukti bahwa

klinik hanya mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan perundang-
Ketersediaan obat darurat medis
undangan
2.     Daftar obat yang tersedia di
klinik anya obat darurat

#REF!
 Wawancara Simulasi Rekomendasi

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Melakukan wawancara Petugas

pendaftaran: bagaimana bisa
mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami
terhadap penjelasan tentang hak
dan kewajiban pasien
wawancara kepada petugas dan
pasien terkait proses pemenuhan
hak pasien berkebutuhan khusus
a tau dalam kondisi khusus

Melakukan wawancara pasien

terkait penanganan keluhan.
Petugas pendaftaran, petgas yang
melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan
dari pasien atau keluarga
terhadap pelayanan di klinik

Melakukan wawancara kepada

petugas/manajemen klinik
tentang proses tindak lanjut
pengaduan

1.    wawancara kepada pasien

atau keluarga apakah sudah
mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan
hasil asuhan yang diberikan
2.    PPA: bagaimana menjelaskan
pada pasien atau keluarga
tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana
pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

proses pendaftaran

wawancara petugas dan pasien

terkait pelaksanaan skrining
wawancara dengan petugas
terkait evaluasi

rencana asuhan secara berkala

wawancara dengan pihak

manajemen klinik/ petugas
tentang pelayanan promotif
preventif, kuratif dan rehabilitatif
termasuk Program Nasional yang
wawancara dengan pihak
manajemen klinik/ petugas
tentang pelayanan promotif
preventif, kuratif dan rehabilitatif
termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di
klinik(TB/HIV/Stunting
Wasting/ Kesehatan Ibu Anak
dll),
wawancara pada petugas dan
pasien terkait pemberian
pelayanan terhadap pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi

wawancara dengan manajemen

klinik, petugas anestesi dan
bedah tentang kompetensi
petugas anestesi dan bedah
wawancara dengan petugas
terkait distribusi dan pemberian
makanan yang dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan

wawancara dengan pasien dan

petugas terkait edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang

Wawancara PPA: bagaimana

memastikan fasyankes yang
dituju dapat memenuhi
kebutuhan rujukan pasien
PPA: proses penyampaian
informasi rujukan dan
persetujuan rujukn

wawancara dengan petugas

terkait sarana transportasi
rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan
rawat inap).

wawancara terkait cara klinik

menjaga kerahasiaan rekam
medis pasien.
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

wawancara dengan petugas

laboratorium terkait pelaksanaan
prosedur pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

wawancara dengan petugas

tentang pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala di klinik
Petugas farmasi: proses
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar

Petugas farmasi, perawat, dokter:

proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya
Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat

Penanggung jawab farmasi,

dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error

Pennggung jawab klinik, petugas

farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang
dibutuhkan
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB JUMLAH EP SKOR

1 TKK 19
2 PMKP 18
3 PKP 67
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 104
CAPAIAN Klinik
AN SELURUH BAB

kan muncul otomatis.

SKOR
TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

190 0.00%
180 0.00%
670 0.00%
1040
0.00%