SURAT PERNYATAAN AKAD NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anton Sunaryo bin Saduni

Tempat / Tgl Lahir : 20 Desember 1985
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Kp. Poris Gaga Blok Sukadamai RT 02/04 Kel. Porisgaga, Kec.
Batuceper, Kota Tangerang
Menyatakan bahwa :
Nama : Linda Sari
Tempat / Tgl Lahir : 09 Oktober 1994
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KiHajar Dewantoro RT 06/01 Kel. Gondrong, Kec. Cipondoh,
Kota Tangerang

Adalah istri Sah Saya yang sudah saya nikahi secara Sah menurut Syariah Islam dengan MAS
KAWIN BERUPA UANG SERATUS RIBU RUPIAH pada tanggal 16 Juli 2022 di
Selapajang RT 002/004 Kel. Selapajang Jaya, Kec. Neglasari, Kota Tangerang-Banten dalam
keadaan sadar & tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Adapun yang menjadi Wali adalah Saudara USEP ROHYANDI yang kemudian diwakilkan
kepada Bpk. AMIL YASIN selaku yang menjalani pernikahan dengan disaksikan dua orang
laki-laki & Ketua RT setempat yaitu Bpk. M. SUTISNA.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana-mestinya. Terima Kasih

Tangerang, 16 Juli 2022

Yang Menyatakan
Saksi I Saksi II

( NURDIN ) ( DEDI )

Wali Yang Menjalani Nikah

( USEP ROHYANDI ) ( AMIL YASIN )

Diketahui,
Ketua RT 002

( M. SUTISNA )