SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUS SUGI ARTI
Ttl : Malang, 08-08-1958
Alamat : Jl. L.A Sucipto VII B / 59 RT 04 – RW 01 Kelurahan Blimbing
No KTP : 3573014808580005
Adalah benar istri dari Alm. Warsin yang telah meninggal pada tgl14 September 2017 dikarenakan sakit.

Maka dengan ini saya menyatakan bahwa disamping saya selaku ahli waris yang sah juga 2 anak saya
kandung sebagai berikut :

1. Nama : NOVIN WULANDARI

Ttl : Malang, 1 – 11 – 1984
Alamat : Jl. L.A Sucipto XV/59 RT 04 – RW 01 kelurahan Blimbing
No KTP : 3573054111840001
2. Nama : WIDYA DWI KUSWARDIANI
Ttl : Malang, 11-01-1986
Alamat : Jl. Jendral Sudirman no 25 RT 004 – RW 002 Tideng pale kec.Sesayap
No KTP : 3573015101860006

Demikian surat pernyataan ahli waris yang saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 1 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

( KUS SUGI ARTI )

Mengetahui,

Ketua RT 04 – RW 01 Ketua RW 01

( Agus Dwi Korianto ) ( Slamet Djunaedi )

Lurah Blimbing

( RONI KUNCORO, S STP )

NIP. 19800801 1999912 1 001