RUKUN TENTANGGA RUKUN WARGA

(RT 01 RW 02)
LINGKUNGAN SULTAN AGUNG KELURAHAN NOLOGATEN
KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 005/RT.01/RW.02/2020

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua RT.01 RW.02 Lingkungan

Sultan Agung Kelurahan Nologaten Kecamatan Ponorogo Kabupaten
Ponorogo, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : IANATULLAH ISHOMUDDIN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Rembang, 23-10-1980
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Gondosuli 02 RT/RW 01/02
Lingk. Sultan Agung Nologaten Ponorogo
8. Nomor KTP/NIK : 3404022310800002

Terhitung sejak Juli 2016 adalah benar-benar telah BERDOMISILI

di Jl, Gondosuli No. 02 RT.01 RW.02 Lingkungan Sultan Agung Kelurahan
Nologaten Kecamatan Ponorogo Kabupaten Ponorogo.

Surat Keterangan Perjalanan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 16 Januari 2020

Ketua RT.01 RW.02

Lingkungan Sultan Agung

Imron Husnussairi, ST