KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

Nomor : 01/KM.MH/II/2023
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan Bantuan Yth. Bupati Ponorogo
Pengadaan Kursi Di-
PONOROGO

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Teriring salam dan doa semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT, serta senantiasa
sukses dalam segala aktifitas.

Bersama surat ini kami sampaikan sehubungan dengan terbatasnya dana untuk
menopang kegiatan / pengadaan kursi Kelompok Mayarakat “Mekar Hebat” Kelurahan
Nologaten Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo, kami mengajukan bantuan dana
untuk pengadaan kursi Kelompok Masyarakat tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan kami sertakan proposal permohonan bantuan ini untuk
diketahui.

Besar harapan kami agar proposal ini dapat segera direalisasikan. Demikian surat
permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Ponorogo, 9 Januari 2023

Ketua Sekretaris

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd. TRI KRISTIANA BRILIANTY

Mengetahui,
Lurah Nologaten

JULAIDA KARJAWATI,SP
Penata Tk. I
NIP. 19710705 199603 2 005
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PENGADAAN TEROP DAN KURSI

I. PENDAHULUAN
Kelompok Masyarakat adalah merupakan kegiatan bagi tokoh dan anggota masyarakat
untuk meningkatkan persatuan dan kesatuan antar warga, disamping itu juga sebagai
salah satu sarana untuk melaksanakan aktivitas kehidupan sosial dan kebersamaan
bermasyarakat dan lain sebagainya yang bersifat kemasyarakatan dan pembinaan mental
kerukunan sehingga menjadi masyarakat yang guyub rukun bermartabat.
Menyadari tanggung jawab dan kewajiban untuk memelihara kerukunan, persatuan
dan kesatuan masyarakat Kelurahan Nologaten agar menjadi masyarakat yang
bermartabat dan menjunjung tinggi musyawarah mufakat.
Atas dasar itu maka POKMAS "MEKAR HEBAT” untuk dapat merealisasikan cita-
citanya, yaitu terwujudnya masyarakat yang guyub rukun dan menjunjung tinggi rasa
kebersamaan. Dalam mewujudkan cita-citanya tentu harus didukung dengan dana yang
memadai, sedangkan kemampuan kelompok dan masyarakat RT.04/RW.02 dan
RT.03/RW.02 Kelurahan Nologaten, Kabupaten Ponorogo sangat terbatas, karena situasi
dan kondisi perekonomian masyarakat di lingkungan kami yang mayoritas di bawah garis
kemiskinan.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Menciptakan persatuan dan kesatuan.
2. Meningkatkan rasa hormat menghormati antar sesama
3. Memperkokoh kerukunan
4. Mengutamakan hasil musyawarah mufakat
5. Mempererat tali silaturahmi

III. NAMA KEGIATAN

Kegiatan Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT” diarahkan kepada kegiatan
musyawaah yang bersifat sosial dan demi terwujudnya masyarakat yang guyub rukun,
maju, mandiri serta yang terpenting adalah memperkokoh silaturahmi dan kebersamaan
bagi kelompok.
Adapun jenis kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut:
a. Arisan anjangsana
b. Kegiatan keagamaan dan sosial kemasyarakatan
c. Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT” sampai saat ini mempunyai anggota aktif
sebanyak 110 orang.

IV. WAKTU KEGIATAN

Kelompok Masyarakat “MEKAR HEBAT” dalam melaksanakan semua kegiatan terjadwal
sebagai berikut:
1. Kegiatan arisan diadakan sebulan sekali yaitu tanggal 15
2. Kegiatan sosial kemasyarakatan
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

V. LOKASI KEGIATAN
Kelompok Masyarakat “MEKAR HEBAT” berpusat / berseketariat di RT. 04 /
RW.02, Kelurahan Nologaten, Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo, Contak
Person : 0852 5757 0708

VI. PENUTUP
Demikian Proposal ini kami buat dengan harapan, semoga kegiatan yang
diselenggarakan oleh Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT” ini dapat memenuhi
kebutuhan sosial bagi masyarakat, khususnya bagi para anggota.
Besar harapan kami akan terkabulnya permohonan kami ini, mudah-mudahan
amal kebaikannya dibalas oleh Allah SWT.

Ponorogo, 9 Januari 2023

Ketua Sekretaris

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd. TRI KRISTIANA BRILIANTY

Mengetahui,
Lurah Nologaten

JULAIDA KARJAWATI,SP
Penata Tk. I
NIP. 19710705 199603 2 005
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

PROFIL KELOMPOK MASYARAKAT

"MEKAR HEBAT"
.
RT.04/RW.02 dan RT.03/RW.02 terletak di Kecamatan Ponorogo, masyarakat di
Kelurahan Nologaten mayoritas berprofesi sebagai wiraswasta. Dengan semakin
tingginya wawasan dan perkembangan wilayah semakin maju maka kebutuhan
masyarakat untuk kegiatan semakin banyak dan rutin. Dari potensi ini maka perlu
adanya wadah kegiatan kelompok masyarakat yang kami beri nama “MEKAR
HEBAT” yang bertujuan untuk diarahkan kepada kegiatan masyarakat yang bersifat
social demi terwjudnya masyarakat yang maju, mandiri serta mempererat
silaturahmi dan kekompakan bagi kelompok
Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT” berada di wilayah RT.04/RW.02,
Kelurahan Nologaten, Kecamatan Ponorogo, Kabupaten Ponorogo.
Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT” dibentuk dan berdiri sejak tanggal: 10
Januari 2022, didirikan atas dasar musyawarah dan kerjasama antara warga dan
Perintah Kelurahan yang telah mencapai kesepakatan untuk membuat sebuah
Kelompok Masyarakat di pesa Poncho Kecamatan ka Kabupaten Ponorogo dalam
rangka meningkatkan kesejahteraan warga desa.
Berdasarkan profil di atas maka kami sangat berharap adanya dorongan,
dukungan dan bantuan dana dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo, guna
meningkatkan potensi yang ada.

Ponorogo, 9 Januari 2023

Ketua Sekretaris

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd. TRI KRISTIANA BRILIANTY

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO

NO NAMA JABATAN
1 LurahNologaten Pelindung
2 Hudi Krisbiantoro Ketua I
3 Budianto Ketua II
4 Tri Kristiana BRILIANTY Sekretaris I
5 Sutrisno Harjanto Sekretaris II
6 Widia Astanti Bendahara I
7 Sumarmi Bendahara II
8 Sony Wijanarko Seksi Humas
9 Hendrik Anggota
10 Abdi Susilo Anggota

Kepala Sekretaris
POKMAS MEKAR HEBAT POKMAS “MEKAR HEBAT”

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd. TRI KRISTIANA BRILIANTY

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO JENIS BARANG HARGA SATUAN JUMLAH (Rp)

1 150 Kursi 100.000.- 15.000.000
JUMLAH 15.000.000

Ponorogo, 15 Januari 2022

Kepala Bendahara
POKMAS MEKAR HEBAT POKMAS “MEKAR HEBAT”

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd. WIDIA ASTANTI

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENDAPATKAN DANA HIBAH

SEJAK TAHUN 2020 SAMPAI DENGAN TAHUN 2023
DARI PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.

No. Identitas KTP : 3502170904710004

Alamat : RT. 04/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan Ponorogo

Kabupaten Ponorogo

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT”

Bertindak Untuk : Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT"

Dan Atasnama RT. 04/RW.02 dan RT.03/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan

Ponorogo Kabupaten Ponorogo.

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo dengan ini saya
menyatakan bahwa belum pernah mendapatkan dana hibah sejak Tahun 2020 sampai dengan
Tahun 2023.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan diatas,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang- undangan yang berlaku.

Ponorogo, 9 Januari 2023

Penerima Bantuan Hibah

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.

No. Identitas KTP : 3502170904710004

Alamat : RT. 04/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan Ponorogo

Kabupaten Ponorogo

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT”

Bertindak Untuk : Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT"

Dan Atasnama RT. 04/RW.02 dan RT.03/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan

Ponorogo Kabupaten Ponorogo.

Dalam rangka pemberian hibah dan bantuan sosial yang dibiayai dari dana hibah
Pemerintah Kabupaten Ponorogo, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib /berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari danm hibah ini;
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Ponorogo Nomor 02 Tahun 2021 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan dan penata
usahaan, pertanggung jawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi hibah dan
bantuan sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja daerah dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 9 Januari 2023

Penerima Bantuan Hibah

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.

No. Identitas KTP : 3502170904710004

Alamat : RT. 04/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan Ponorogo

Kabupaten Ponorogo

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT”

Bertindak Untuk : Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT"

Dan Atasnama RT. 04/RW.02 dan RT.03/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan

Ponorogo Kabupaten Ponorogo.

Bahwa dalam rangka Pemberian Hibah dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo, dengan ini
saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 9 Januari 2023

Penerima Bantuan Hibah

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“MEKAR HEBAT”
RT 04/ RW 02 DAN RT 03/RW 02
KELURAHAN NOLOGATEN KECAMATAN PONOROGO KABUPATEN PONOROGO
HP : 0852 5757 0708
NOLOGATEN
Kode Pos 64311

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.

No. Identitas KTP : 3502170904710004

Alamat : RT. 04/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan Ponorogo

Kabupaten Ponorogo

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT”

Bertindak Untuk : Kelompok Masyarakat "MEKAR HEBAT"

Dan Atasnama RT. 04/RW.02 dan RT.03/RW.02 Kelurahan Nologaten Kecamatan

Ponorogo Kabupaten Ponorogo.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan
dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah perjanjian hibah daerah
serta pelaksanaanya telah mematuhi peraturan Bupati Ponorogo Nomor : 02 Tahun 2021 tentang
cara penganggaran, pelaksanaan dan pinata usaha, pertanggung jawaban dan pelaporan serta
monitoring dan evaluasi hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan
dan belanja daerah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah di maksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dnegan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 9 Januari 2023

Penerima Bantuan Hibah

HUDI KRISBIANTORO, S.Pd.