MAJELIS MUDAROSAH “ AL HIKMAH “

RW I LINGKUNGAN PEKAYON KELURAHAN KRANGGAN

KECAMATAN PRAJURITKULON KOTA MOJOKERTO
PEKAYON Gg.V/4 MOJOKERTO TELP 0321-330334

Mojokerto ,01 Juli 2009

Nomor : 01/AL.HK/VII/2009 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth.Bapak WALIKOTA MOJOKERTO
Perihal : Permohonan Dana Bantuan Di
MOJOKERTO

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dalam rangka untuk meningkatkan kegiatan Mudarosah Al Hikmah bagi ibu-

ibu kelompok pengajian di RW I Lingkungan Pekayon Kelurahan Kranggan yang telah
berjalan secara rutin sejak tahun 2005 secara anjang sana, maka untuk menambah
semarak dan meningkatkan keaktifan ibu-ibu, dengan ini kami selaku pengurus
mengajukan dana bantuan untuk kelancaran kegiatan dimaksud yang akan kami
pergunakan untuk pembelian sarana prasarana (Warlles, tikar dll).
Perlu kami beritahukan bahwa :
1. Kegiatan Mudarosah ini diisi dengan belajar membaca
alqur’an dan diba’ yang diikuti oleh ibu-ibu (pra lansia) setiap hari minggu
malam.
2. Tidak diadakan iuran apapun sehingga kelompok kami tidak
mempunyai uang kas.
Adapun Dana yang kami butuhkan sebesar Rp 1.500.000,- ( Satu Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah ).
Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak kami sampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Sekretaris,

NY.Hj.ST.CHOIRIJAH WACHID NY.LILIK S.SUGIHARTO

Mengetahui :
Lurah Kranggan

ACIM DARTASIM,S.Sos.MT
Penata
NIP.19720406 199303 1 009
 SUSUNAN PENGURUS MAJELIS MUDAROSAH “AL HIKMAH”
RW I LINGKUNGAN PEKAYON KELURAHAN KRANGGAN
KECAMATAN PRAJURITKULON

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 2 3 4

1 Ust. NOER CHOLIQ Pekayon Gg.II Pembina

2 Hj.SITI CHOIRIYAH WACHID Pekayon Gg.V / 4 Ketua

3 LILIK S.SUGIHARTO Pekayon Gg.IV/ 39 Sekretaris

4 VILANDIANA Pekayon Gg.V / 6 Bendahara

Ketua Sekretaris,

NY.LILIK S.SUGIHARTO
NY.Hj.ST.CHOIRIJAH WACHID
 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-IKHLAS
RT 04 RW I LINGKUNGAN PEKAYON KELURAHAN KRANGGAN
KECAMATAN PRAJURITKULON KOTA MOJOKERTO
JLN. PEKAYON Gg.baru MOJOKERTO TELP 0321-6019110

Mojokerto , Juli 2009

Nomor : ……../PAN.AL IKHLAS/VII/2009 Kepada :

Lampiran : 1 (SATU) bendel Yth.Bapak WALIKOTA MOJOKERTO
Perihal : Proposal Permohonan Di
Bantuan Dana MOJOKERTO

Dengan adanya pembangunan Mushola Al-Ikhlas yang ada di RT 04 RW I

lingkungan Pekayon Kelurahan Kranggan Kecamatan Prajuritkulon tepatnya di Pekayon
Gg.Baru oleh warga masyarakat RT 04 RW I yang diperkirakan akan menelan biaya
sebesar Rp. ………………………,- (………………………………………) yang diperoleh dari swadaya
masyarakat di Lingkungan Pekayon.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, oleh karena swadaya masyarakat yang
telah kami himpun tidak mencukupi, maka kami selaku Panitia bermaksud mangajukan
permohonan bantuan dana kepada Bapak Walikota untuk kesempurnaan pembangunan
Mushola dimaksud,
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini kami lampirkan :
1. Proposal Pembangunan Mushola Al Ikhlas
2. Susunan Panitia pembangunan Mushola Al Ikhlas.
3. Nama –nama donatur pembangunan Mushola Al Ikhlas.
4. Surat keterangan dari Kelurahan bahwa status Mushola Al Ikhlas tersebut
masih dalam proses.
Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami menyampaikan
banyak terima kasih.

Ketua,

H. UNTUNG, ST
Mengetahui,
Ketua RW I Ketua RT 04 RW I
Lingkungan Pekayon Lingkungan Pekayon

Drs.ANANG PURDI Drs.RADIJA

LURAH KRANGGAN

ACIM DARTASIM,S.Sos.MT
Penata
NIP.19720406 199303 1 009
 PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-IKHLAS
RT 04 RW I LINGKUNGAN PEKAYON KELURAHAN KRANGGAN
KECAMATAN PRAJURITKULON KOTA MOJOKERTO
JLN. PEKAYON Gg.baru MOJOKERTO TELP 0321-6019110

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-IKHLAS

NO JABATAN NAMA KETERANGAN

1 2 3 4
1. Penasehat 1. Drs.H.KOMARI Tokoh Agama
2. Drs.H.ANANG Ketua RW I
PURDI
2. Ketua I
Ketua II H. UNTUNG, ST
Sekretaris Drs.RADIJA
Bendahara I MUKHLISIN
Bendahara II ALFAN , S.Ag
Ir.RIFA’I
3. Seksi-seksi :
3.1.Seksi Penggali Dana :
Koordinator I
AKHMAD DIKRON,SH
SETYO BUDIONO,SH
SUGIHARTO,S.Sos
Ny.Hj.SUKARNO
Koordinator II
WAHYUDI,S.Sos
AGUS WARSITO
SUKADI
3.2.Seksi Umum : ABIDIN
Pelaksana
Ir.RIFA’I
H.SUHARTO
SUDIONO

Mojokerto, Juni 2009

Ketua

H. UNTUNG, ST
 PROPOSAL PEMBANGUNAN MUSHOLA AL IKHLAS

I. Latar Belakang :
Kondisi lingkungan yang bersih dan sehat sangat mendukung
terciptanya kebersihan lingkungan, dalam hal penyelenggaran kebersihan
lingkungan diperlukan partisipasi masyarakat tanpa didukung oleh
lingkungan yang bersih dan sehat tidak menutup kemungkinan dapat
tercipta lingkungan yang nyaman di lingkungan RT 04 RW I Lingkungan
Pekayon.
Atas dasar tersebut diatas mengingat perkembangan dan kemajuan Kota
Mojokerto serta demi untuk mempertahankan Kota Mojokerto menjadi Kota
yang Bersih Sehat Rapi dan Indah yang tidak seharusnya dikotori dengan
polusi yang disebabkan oleh kotoran hewan (lembu), serta untuk
meningkatkan ukuwah islamiyah di lingkungan RT 04 RW I Lingkungan
Pekayon, kami warga Rt 04 RT I Lingkungan Pekayon telah bermusyawarah
untuk mengadakan pendekatan kepada pemilik (pemelihara lembu di
lingkungan pekayon) agar mau mengalih fungsikan tanah pekarangannya
(menjual) kepada warga RT 04 RW I untuk digunakan Mushola bagi warga
RT 04 RW I Lingkungan Pekayon.

II. MAKSUD DAN TUJUAN :

1. Terciptanya lingkungan yang bersih terbebas dari polusi yang disebabkan
oleh kotoran lembu
2. Meningkatkan ukuwah islamiyah.
3. Meningkatkan kenikmatan ibadah berjama’ah

III. LUAS TANAH DAN STATUS KEPEMILIKAN :

Luas tanah yang akan dibangun Mushola Al Ikhlas + ……….m2 sedangkan
status kepemilikan tanah pembangunan Mushola Al Ikhlas masih dalam
proses

IV. SUMBER DANA dan PERKIRAAN BIAYA :

Biaya Pembangunan Mushola Al Ikhlas di perkirakan sebesar Rp.
………………… (………………………………………………) yang kami peroleh dari :
- Swadaya masyarakat lingkungan pekayon Kelurahan Kranggan
(terlampir).
- Bantuan Pemerintah Kota Mojokerto
- Sumbangan lain yang syah dan tidak mengikat.
V. TEMPAT / KEDUDUKAN MUSHOLA
Tempat Pembangunan Mushola Al Ikhlas di Pekayon Gg.Baru RT 04 RW I
Lingkungan Pekayon Kelurahan Kranggan.

VI. Susunan Panitia (sebagaimana terlampir)

VII.Rincian Perkiraan Biaya (terlampir).

VIII.PENUTUP
Demikian Proposal Lomba Kebersihan dan Keindahan Lingkungan RW
Tingkat Kecamatan Magersari selanjutnya kami mohon persetujuan dan
arahan lebih lanjut demi suksesnya pelaksanaan kegiatan ini .

Ketua,

H. UNTUNG, ST

Mengetahui,

Ketua RW I Ketua RT 04 RW I
Lingkungan Pekayon Lingkungan Pekayon

Drs.ANANG PURDI Drs.RADIJA

LURAH KRANGGAN

ACIM DARTASIM,S.Sos.MT
Penata
NIP.19720406 199303 1 009
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEMBANGUNAN MUSHOLA AL – IKHLAS
RT 04 RW I LINGKUNGAN PEKAYON KELURAHAN KRANGGAN

HARGA
NO JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN JUMLAH BIAYA (Rp)
SATUAN (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Pembelian tanah
(sudah
terealisasi)

2 Semen

3 Batu merah

4 Batu kali

5 Besi beton

6 Pasir

7 Kerikil

8 Keramik lantai

9 Kayu Meranti

10 Kayu Gelam

11 Kusen

12 Genteng
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Ketua,

H. UNTUNG,ST

NAMA – NAMA DONATUR PEMBANGUNAN MUSHOLA AL IKHLAS

 RT 04 RW I LINGKUNGAN PEKAYON KELURAHAN KRANGGAN

NO NAMA ALAMAT BESAR DONATUR TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

1 2 3 4 5
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

1 2 3 4 5
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50.

Ketua,

H. UNTUNG,ST