YAYASAN AL-BADRIYAH JATISARI

AKTE NOTARIS : KHUSNUL HITAMINAH,SH, MH. NO. 222

NOMOR : AHU-0019922.AH.01.04.TAHUN 2015
RA, MI, TPQ, MADIN MIFTAHUL ULUM, SMP AL BADRIYAH
DESA JATISARI KECAMATAN KURIPAN KAB. PROBOLINGGO

Kantor : Dusun Pering RT 002 / RW 002 Desa Jatisari Kecamatan Kuripan Kabupaten Probolinggo,
Kode Pos 67262, Hp. 085235630807 e-mail : mimiftahululumjatisari@gmail.com
 YAYASAN AL-BADRIYAH JATISARI
AKTE NOTARIS : KHUSNUL HITAMINAH,SH, MH. NO. 222
NOMOR : AHU-0019922.AH.01.04.TAHUN 2015
RA, MI, TPQ, MADIN MIFTAHUL ULUM, SMP AL BADRIYAH
DESA JATISARI KECAMATAN KURIPAN KAB. PROBOLINGGO

Kantor : Dusun Pering RT 002 / RW 002 Desa Jatisari Kecamatan Kuripan Kabupaten Probolinggo,
Kode Pos 67262, Hp. 085235630807 e-mail : mimiftahululumjatisari@gmail.com

Nomor : 017/YMKA/VII/2018
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Untuk Pengembangan
Gedung Madrasah Yayasan Al Badriyah Jatisari

Kepada Yth.:
Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Masyarakat
Jl. Pahlawan No. 110 Surabaya
di
Surabaya

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Alhamdulillah segala puji bagi Allah Robbul Izzah. Shalawat serta salam tetap bagi
baginda Rasulullah Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabatnya juga para penerusnya
ila yaumil qiyamah.
Sehubungan dengan adanya program Bantuan Untuk Pengembangan Gedung Madrasah dan
demi menunjang kelancaran kegiatan belajar mengajar, maka kami atas nama Yayasan
Al Badriyah Jatisari mengajukan permohonan untuk memperoleh dana bantuan tersebut
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto kopi SK Menkumhan dan Susunan Kepengurusan
3. Profil Yayasan
4. SK Susunan Kepanitiaan Pengadaan Ruang Kelas
5. Susunan Kepanitiaan Pengadaan Ruang Kelas
6. Denah Lokasi Madrasah
7. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
8. Foto Kopi Surat Tanah (status tanah)
9. Foto Gedung Madrasah yang akan dibangun

Demikian atas diterimanya permohonan ini disampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum

Warahmatullahi Wabarakatuh

Pasuruan, 09 Juli 2018

Mengetahui
Kepala Desa Jatisari Ketua Yayasan

ERNAWATI
 YAYASAN AL-BADRIYAH JATISARI
AKTE NOTARIS : KHUSNUL HITAMINAH,SH, MH. NO. 222
NOMOR : AHU-0019922.AH.01.04.TAHUN 2015
RA, MI, TPQ, MADIN MIFTAHUL ULUM, SMP AL BADRIYAH
DESA JATISARI KECAMATAN KURIPAN KAB. PROBOLINGGO

Kantor : Dusun Pering RT 002 / RW 002 Desa Jatisari Kecamatan Kuripan Kabupaten Probolinggo,
Kode Pos 67262, Hp. 085235630807 e-mail : mimiftahululumjatisari@gmail.com
A. Fauzi Hardjo Wijoyo
NUR KHOIM
 I
KJiM[l'tTERIAN HUKUJ\I DAN IIAK ASASJ MA.','USIA REPUBLIK INOO'l'F..SIA
DIREKTORAT JE.,...-D[RAL ADMINISTRASI HIJKU\f u,1uM

KEPUTUSAN MENTER! HUKUM DAN HAK ASA.SI MANUS IA REPUBLDC

INOO'OESIA
t-OMOR AHU� 4591.AHOI
IMTahun:?012

TENTA.'I
G

f'S,,GESAHAN
YAYASAH
MENTER! HUKUM DA}.f HAK ASASI MANUSIA R.EPUBUK
INOONESIA.
M11mt.ca Swlll pfflllOhonan dan � Snanmg, SH nom« l;f/',,OTNll3012
W1P9 1111gp1
pmhal ptt,Qohonan pengesahan U.11 pmdJNn ya)-...... >"""I duenrm tang:al OJ Juli
2012.

Mcnuntmit : Bahwa -lah dilakulan pmchttm lntwbp Al<1I l'ftid"*1

Yo:ya""' )"Ml dt s:ami-ikan Ir.� Kemmtcn1111 Hu.I.""' 0... Hal A-
. Mam1,ia, ol,,ta 1mcld � mnneuut11 syuai �- dlffllr
da1*m pnwtunn � sdlmgg,,
dapM disahUR,
Mmgn,p1 Undang-undanr; Nomor 16 T"""" ?001 ICflWI& Y1:)11San
(Lani..., � Repubhk lndionc:111 Tahun 2001 !'.omor 112.
Tmnmhan Lcmbuu Mpn Rcpublik Llldo, me No.nor 4132)
J....:1<> Undaog-onlanj Repubhlr. kldonesio Nomor 21 Tahun 2004
lffl!Ang l'ffui.han - Ulldan1--undang Nomor 16 Tai..
2001 lmWlg Yayuan c1.emi...n Ntpn Rep11blll. lndo. ,a Tllllun 2004
Nomor
I IS, Tambehan l.mihuan l'-qan, Rcp11blil lndona.ui �4430):
2. l'erMUrU Penwnnlah Republi� lndoneuo '-omor 6l TMWI 200l ......
PetabaMan Undan� ienw,g Yll)uan (l.ctnbman -.:qpr. Roput,hl
lndonc<i11 To.hun 200I Noma, 134, Tambahai1 Lemlmui '...-a Fkp,hl.._
lndones11 NDn0"4194):
J �.,..,. Pnmdm R�ik llldotie.11 1,,omor 24 Tahun 2010 IC'llllnl
Kcdu,;h,ba.
Tugn. dan Funp, Esoilon I Kernenlttlln 1',epn..
4 �wan Mffllm Hulin .i.,. Hill< Aoa,i;, Ma,iusu, Repubhl lndoneuo
Nomor
M HH-tlS OTOl 01 Tllllw, 2010 �ntan1 Orpr11sas, clan Tata Kn;p K•
Hulum dan Hilk Asas, �.. Republ,.._ lndonrs,a,

M[!tltrrUSJ..AN
PERT AMA
- • Manbenkari Pmgcsahan Alu �

Y>.YASA'< MIR,\HLL
KHOIRAJMOI
l'-P'wP ll j�2 SJ4 J�l4
000
�..dubn d, 0esa Karanartjo. KK.&mll.lln """".,..,.;· � lb , m
J.,....
KEDllA
--·
Propons,
I'--.,
T,m ... _.., dfflpn Alia Norao, 16 i.i&P,124 ,_,
2012 )-S
d1bual old, Nolatu � Ros)ldo. SH, Sp.N bm.td,ld11kan d,
Ktb,"8'rn

0.1mplan d1 JWIU
 p t iangal �o Juh 2012
.
i
A.n. MENTER! HUKUM DAN
DlREKTURJ
 YAYASAN MIFTAHUL KHOIR ABADI
AKTE NOTARIS MOCHAMAD ROSYIDI, SH. NO.16/2012
SK. MENKUMHAM RI NOMOR:AHU-4591.AH.01.04. TAHUN 2012
Sekretariat : Jl. Dewa No. 10 Dsn.Karangtengah Ds. Karangrejo
Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan Telp. 0343 7749041

Susunan Pengurus
Yayasan Miftahul Khoir Abadi
Dsn. Karangtengah Ds. Karangrejo Kec. Purwosari Kab. Pasuruan

Pelindung : A. Fauzi Hardjo Wijoyo (Kepala Desa Karanrejo)

Pembina : 1. Kartawi
2. Nur Fadhil
3. Abd. Wahid
4. Sholehudin, S.Pd.I
Pengawas : 1. Edi Susianto
2. Moh. Rosul
3. Rusnadi
Ketua : Nur Kho’im
Wakil Ketua : Akhmad Sya’roni
Sekretaris : Safi’i
Wakil Sekretaris : Al Aseh Hidayatulloh
Bendahara : Nur Rahmat Iwan Wakil
Bendahara : Jupri
Seksi-seksi :
1. Pendidikan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
- M. Taufik Hidayat
- Muslimin
- Khoirul Anam
2. Sarana dan Prasarana
- Jupri
- Khotib Jakfar
- Rupi’i
3. Keagamaan
- Khuzaini
- Moh. Rois
- Wardi
- Kholili
4. Hubungan Masyarakat
- Bambang Purnomo
- Samari
- Dwi Kustanto
- Nur Hayat

Karangrejo, 09 Juli 2018

Ketua Yayasan

NUR KHO’IM
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PURWOSARI KANTOR DESA
KARANGREJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 0037 /240/424.208.2.09/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : A. Fauzi Hardjo Wijoyo

Alamat : Ds. Karangrejo Kec. Purwosari

Jabatan : Kepala Desa Karangrejo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Yayasan Miftahul Khoir Abadi adalah benar-benar
berdomisili di
Desa Karangrejo Kec. Purwosari Kab. Pasuruan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangrejo, 09 Juli 2018

 YAYASAN MIFTAHUL KHOIR ABADI
AKTE NOTARIS MOCHAMAD ROSYIDI, SH. NO.16/2012
SK. MENKUMHAM RI NOMOR:AHU-4591.AH.01.04. TAHUN 2012
Sekretariat : Jl. Dewa No. 10 Dsn.Karangtengah Ds. Karangrejo
Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan Telp. 0343 7749041

I. PROFIL YAYASAN
1. Nama Lengkap Yayasan : Yayasan Miftahul Khoir Abadi
2. Alamat Madrasah :
a. Jalan/Dusun/Lingkungan : Dsn. Karangtengah RT. 003 RW.007
b. Desa / Kelurahan : Karangrejo
c. Kecamatan : Purwosari
d. Kabupaten : Pasuruan
e. Provinsi : Jawa Timur
3. Tanggal Berdiri : 21 Juli 2012
4. Akta Notaris : Mochamas Rosyidi, SH, Sp.N No. 16 tanggal 24 Januari 2012
5. SK. Menkumham : AHU-4591.AH.01.04. Tahun 2012
6.
II. DATA LEMBAGA
No Nama Lembaga Jumlah Siswa Jumlah Guru
1 KB. Kenanga 33 3
2 RA. Miftahul Khoir II 56 4
3 MI. Miftahul Khoir II 117 10
4 TPQ. Miftahul Khoir 112 5
5 MD. Bustanul Huda 97 6

III. SARANA DAN PRA SARANA MADRASAH

Kondisi Bangunan
No. Nama Bangunan Jumlah
Baik Rusak Ringan Rusak Berat
1. Ruang/Belajar 10 4 2 0
2. Ruang Perpustakaan 1 0 1 60
3. Laboratorium 0 0 0 0
Ruang Kepala
4. 2 0 1 0
Madrasah
5. Ruang Guru 2 1 0 0
6. Gudang 0 0 0 0
7. Mushollah 0 0 0 0
8. Aula 0 0 0 0
9. MCK 3 1 1 1
10 Ruang UKS 0 0 0 0

Pasuruan, 09 Juli 2018

Ketua Yayasan

NUR
KHOIM
 YAYASAN MIFTAHUL KHOIR ABADI
AKTE NOTARIS MOCHAMAD ROSYIDI, SH. NO.16/2012
SK. MENKUMHAM RI NOMOR:AHU-4591.AH.01.04. TAHUN 2012
Sekretariat : Jl. Dewa No. 10 Dsn.Karangtengah Ds.
Karangrejo
Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan Telp. 0343
7749041

SURAT KEPUTUSAN KEPALA YAYASAN AL BADRIYAH JATISARI

KAB. PASURUAN
NOMOR : 011/YMKA/SK/VII/2018
TENTANG
SUSUNAN PANITIA PENGEMBANGAN GEDUNG MADRASAH
YAYASAN MIFTAHUL KHOIR ABADI
KARANGREJO KEC. PURWOSARI KAB. PASURUAN
Bismillahirrohmanirrohim
Kami selaku Kepala Yayasan Al Badriyah Jatisari Kab. Pasuruan setelah :
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pengembangan Gedung
Madrasah Provinsi Jawa Timur, perlu dibentuk tim Kepanitiaan Tingkat Yayasan
Mengingat : 1. Pembukaan UUD 1945, alinea (4);
2. Undang – Undang No. 2 Tahun 1989 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan
Agama dan Pendidikan Keagamaan.
4. Perda No. 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan di Kabupaten
Pasuruan
Memperhatikan : 1. Mekanisme kerja Kepala dan pengurus Yayasan Miftahul Khoir Abadi
Karangrejo Kec. Purwosari Kab. Pasuruan
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kepanitiaan Pengembangan Gedung Madrasah, tingkat Yayasan Al
Badriyah Jatisari Kab. Pasuruan Tahun 2018,dengan susunan panitia sebagaimana
data terlampir / nama-nama terlampir
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diubah
dan dibetulkan sebagaimana mestinya
Demikian Surat Keputusan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya

Ditetapkan di: Karangrejo

Pada Tanggal: 09 Juli 2018
Kepala Yayasan

NUR KHO’IM
 YAYASAN MIFTAHUL KHOIR ABADI
AKTE NOTARIS MOCHAMAD ROSYIDI, SH. NO.16/2012
SK. MENKUMHAM RI NOMOR:AHU-4591.AH.01.04. TAHUN 2012
Sekretariat : Jl. Dewa No. 10 Dsn.Karangtengah Ds. Karangrejo
Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan Telp. 0343 7749041

Lampiran SK Kepala Yayasan Miftahul Khoir Abadi

No. 011/YMKA/SK/VII/2018
Tanggal 09 Juli 2018

SUSUNAN PANITIA PENGEMBANGAN GEDUNG

MADRASAH YAYASAN MIFTAHUL KHOIR ABADI
KARANGREJO KECAMATAN PURWOSARI KABUPATEN
PASURUAN

1. Ketua : Nur Kho’im

2. Wakil Ketua : Ahmad Sya’roni
3. Sekretaris : Safi’i
4. Bendahara : Nur Rahmat Iwan
5. Anggota : 1. Rusnadi
2. Khotib Ja’far
3. Jupri
4. M. Taufik Hidayat

Kepala Yayasan

NUR KHO’IM
DENAH LOKASI
 RINCI
AN
RENCANA
PEMBANGUNAN GEDUNG
ANGGARAN BIAYA
MADRASAH YAYASAN
MIFTAHUL KHOIR ABADI
KARANGREJO KEC. PURWOSARI
KAB. PASURUAN HAR TOTAL
N URAIAN PEKERJAAN SAT GA JUMLA
O VOLUME (RP.)
SATU H(RP
1 2 4 5 6 =.)5 X 3
AN HARGA
II. PEKERJAAN STANDARD3
A. PEKERJAAN STRUKTUR
I. PEKERJAAN GALIAN & URUGAN

1 Pek. Galian Tanah Pondasi Plat Setempat m3 24.000 480.000

20,00
2 Pek. Galian Tanah Sloof 20/30 m3 - -
25,00
3 Pek. Galian Tanah Pondasi Batu kali menerus m3 - -
15,00
4 Pek. Urugan Pasir Bawah Pondasi Plat & Sloof t=10cm m3 30.000 150.000
5,00
5 Pek. Urugan Pasir Bawah Pondasi batu kali t=10cm m3 30.000 90.00
3,00 0
6 Pek. Urugan Tanah Kembali bks Galian m3 30.000 900.000
30,00
7 Pek. Urugan Tanah Peninggian Bangunan t=40 cm(Tanah dari luar) m3 100.000 5.000.000
50,00
8 Pek. Urugan Tanah Peninggian Bangunan (Tanah bks galian) m3 30.000 1.800.000
60,00
JUMLAH - I
II 8.420.000
PEKERJAAN PONDASI, POER & SLOOF
.
1 Pek. Aanstamping Batukali 4,07 m3 900.000 3.659.040
2 Pek. Pondasi Batu kali camp. 1Pc:4Psr 10,67 m3 1.000.00 10.672.200
0
3 Pek. Lantai Kerja dibawah Pondasi plat & Sloof t=5 cm 49,02 m2 - -
4 Pekerjaan Beton Pondasi Plat Type P-1 0,35 m3 85.000 29.75
(1,00X1,00X0,40)m 0
5 Pekerjaan Beton Pondasi Plat Type P-2 4,73 m3 85.000 401.625
(1,25X1,25X0,40)m
6 Pekerjaan Beton Pondasi Plat Type P-3 17,33 m3 85.000 1.472.625
(1,50X1,50X0,40)m
7 Pekerjaan Beton Pondasi Tangga (1,00X1,50X35)m 0,66 m3 85.000 55.78
1
8 Pekerjaan Beton Dinding Pedestal Tangga ,t=15cm 0,32 m3 5.500.00 1.732.500
0
9 Beton Sloof SL1 20/40 23,18 m3 4.500.00 104.328.000
0
10 Beton Sloof SL2 15/25 1,2 m3 110.000 139.755
JUMLAH - II 7
III 122.491.276 BETON LANTAI BAWAH
PEKERJAAN
.
1 Pekerjaan kolom Beton K1-40/40,Beton K-225,tulangan 3,00 m3 5.000.00 15.000.000
108,05 kg/m3 0
2 Pekerjaan kolom Beton K2-30/30,Beton K-225,tulangan 1,26 m3 4.500.00 5.670.000
Pek Beton
184,19 kg/m3Kolom Praktis KP 11/11, Beton 0
3 K.175,tulangan 5,0 m 6.000.00
' 30.000.000
Pek. Beton
168,57 Balok B1 30/60 cm, Elevasi +4,20,Beton K-
kg/m3 0 0
4 225,tulangan 151,84 kg/m3 2,00 m3 6.186.25 12.372.513
7
JUMLAH - III
63.042.513
B. PEKERJAAN ATAP
1 Pekerjaan Kuda-kuda & Rangka atap Baja Ringan 150,00 m2 250.000 37.500.000
"Zinkalum"
2 Pasang Glasswoll 150,00 m22 25.000 3.750.000
3 Pasang Aluminium Foil 150,00 m 10.536.238
 70.24
2
4 Penutup atap Metal roof 150,00 m 75.08 11.263.291
2 9
5 Bubung Metal Roof 50,00 m' 94.04 4.702.402
8
6 Lisplang Plat GRC Lbr.30cm tebat 12 mm 112,26 m' 80.00 8.980.896
SUB 0
TOTA 76.732.828
LATA
P
C. PEKERJAAN ARSITEKTUR
I. PEKERJAAN DINDING & PLESTERAN

1 Pasangan dinding 1/2 bata 1 : 2 268,25 m 344.8 92.515.899

2 91
2 Pekerjaan plester dan acian dinding 1 : 2 200,00 m - -
2
3 Pekerjaan plester dan acian Profil Tali air 49,91 m 6.500 324.415
dinding 1
4 Pekerjaan dinding keramik 20X25 h= 2m 99,82 m 184.8 18.449.807
2 31
5 Pekerjaan Border dinding keramik 10X20 49,91 m' 25.00 1.247.750
0
6 Pekerjaan Railling Tangga (Depan & Belakang ) Pipa Stainlesstel 40,15 m'
750.000 30.108.750
SU
B
JUMLAH
142.646.622

II. PEK. KUSEN PINTU/JENDELA & PARTISI,

LENGKAP ASSESORIES
1 Pasang Kusen+Pintu Type PD1(Pintu Utama) 2,00 Unit - -
2 Pasang Kusen+Pintu Type PD2 1,00 Unit 4.000.0 4.000.000
00
3 Pasang Kusen+Pintu Type P1 4,00 Unit 2.000.0 8.000.000
00
4 Pasang Kusen+Pintu Type P2 7,00 Unit 1.000.0 7.000.000
00
5 Pasang Kusen+Pintu Type P3 8,00 Unit
1.000.000 8.000.000
SU
B
JUMLAH
27.000.000
III. PEKERJAAN PLAFOND

1 Pek. Plafond Gypsum 9mm+Rangka Hollow 200,00 m 250.000 50.000.000

40x40 2
2 Pek. Plafond GRC 5 mm+ Rangka Hollow 20,00 m 245.000 4.900.000
40x40 (Toilet+KM) 2
3 Pekerjaan profil gipsum 200,00 m' 13.000 2.600.000
4 Pekerjaan profil kayu 71,40 m'
13.500 963.900
SU
B
JUMLAH
57.500.000

IV. PEKERJAAN LANTAI

1 Urugan pasir bawah lantai t=10 cm 20,00 m 29.176 583.522

3
2 Lantai kerja t = 5 cm 3,54 m - -
2
3 Pekerjaan lantai keramik 40X40 ( Diagonal) 40,00 m 150.000 6.000.000
2
4 Pekerjaan lantai keramik 40X40 ( Border 8,88 m 150.000 1.332.000
Diagonal) 2
5 Pekerjaan Border Lantai List Pinggir 20X40 10,27 m 100.000 1.026.750
(Warna Coklat) 2
6 Pekerjaan lantai keramik 40X40 50,00 m 100.000 5.000.000
2
7 Pekerjaan lantai keramik 40X40 (Tangga) 75,00 m 100.000 7.500.000
2
8 Pekerjaan Plin lantai keramik 10X40 50,00 m' 29.967 1.498.365
9 Pekerjaan lantai keramik KM 20X20 20,00 m 100.000 2.000.000
2
10 Pekerjaan Step Nozing tangga 20,00 m' 29.967 599.346

11 Pek. Lantai Rabat t = 5 cm (Keliling Bangunan) 0,93 m2

- -
SUB
25.539.982
 JUMLAH
V. PEKERJAAN FINISHING & PENGECATAN

1 Pekerjaan Finishing Opening Kusen pada dinding bata 250,00 m 7.500 1.875.000
1
2 Pekerjaan pengecatan dinding bata & partisi (Interior) 70,00 m 8.024 561.688
2
3 Pekerjaan pengecatan plafond 25,00 m 8.024 200.603
2
4 Pekerjaan pengecatan politur Daun pintu Lapis 25,00 m 8.024 200.603
Teakwood SU 2 SUB
B JUML 2.837.8
JUML AH 94
526.211.115
AH

JUMLAH
TOTAL
FOTO LOKASI/GEDUNG YANG AKAN DIBANGUN