BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI JAWA TENGAH

Jalan Perintis Kemerdekaan No.175 Semarang Telepon (024) 8660825, 8660826, 8660883 Faksimili (024) 8660884

Rembang, 18 Februari 2021

Nomor : 009/Pendahuluan-LKPDRembang/02/2021
Lampiran : 2 berkas
Hal : Konfirmasi Penerima Bantuan Sosial Anak Yatim Kabupaten Rembang TA
2020

Yth.
Lurah/Kepala Desa Kabupaten Rembang (Terlampir)

di
tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Pendahuluan atas Laporan Keuangan

Tahun Anggaran 2020 pada Pemerintah Kabupaten Rembang sesuai Surat Tugas No.
28/ST/BPK/XVIII.SMG/01/2021 tanggal 19 Januari 2021. Kami membutuhkan bantuan dari
Bapak/Ibu untuk dapat memfasilitasi pemberian surat konfirmsai terkait Bantuan Sosial Anak
Yatim Kabupaten Rembang TA 2020 kepada warga bapak/ibu yang menerima Bansos Anak
Yatim Kabupaten TA 2020 (terlampir) dan mengumpulkan hasil jawaban konfirmasi penerima
Bansos Anak Yatim Kabupaten tersebut beserta dokumen pendukung lainnya serta dapat
mengirimkannya kepada kami melalui email : pendahuluanlkpdrembangta2020@gmail.com
cc. yohanes.christy@bpk.go.id dan melalui whatsapp ke nomor 082154500976. Untuk
informasi lebih jelas dapat menghubungi Bapak Harry Kusmono di nomor 082154500976.
Demikian pemberitahuan kami, atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami ucapkan
terima kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Tembusan:
1. Yth. Penanggung Jawab Pemeriksaan
2. Yth. Pengendali Teknis Pemeriksaan Dwi Sumartono A.K
NIP 197803102005011008
 LEMBAR JAWABAN KONFIRMASI PENERIMA BANSOS ANAK YATIM PEMKAB
REMBANG
Bersama ini saya :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat KTP :
Alamat Tempat Tinggal :
NIK :
No. KK :
No. Telepon :
Pendidikan :
Nama Bapak/Pekerjaan : ............................................./..............................................................
Nama Ibu/Pekerjaan : ............................................./..............................................................
Menyatakan bahwa Telah/Belum menerima Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Rembang TA
2020 berupa:
1. Uang sejumlah Rp...............................
(terbilang:...............................................................................rupiah), melalui rekening
bank.............................no. rekening........................a.n........................................................
2. Uang tersebut diterima pada:
Tanggal................................... Sebesar Rp................................
Tanggal................................... Sebesar Rp................................
Tanggal................................... Sebesar Rp................................
Tanggal................................... Sebesar Rp................................
Tanggal................................... Sebesar Rp................................
3. Terdapat pemotongan/pemungutan atas dana bantuan yang diterima sejumlah Rp...........................
4. Saya juga menerima/tidak menerima bantuan uang tunai/barang/sembako dari Pemerintah
Pusat, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten atau Pemerintah Desa. Jika menerima:
a. Barang berupa:
1).............................................(sebanyak : .....................................) tanggal.................
2) .............................................(sebanyak : .....................................) tanggal.................
3) .............................................(sebanyak : .....................................) tanggal.................
b. Uang yang diterima sejumlah Rp...................................tanggal.......................
c. Uang tersebut diterima melalui :

Halaman 1 dari 2

Paraf penerima BLT:

 1) Pengambilan di Kantor Pos
2) Rekening Bank.................................Nomor................................atas nama..........................
3) Cara lain (mohon diisi jika tidak sesuai dengan poin 1) dan 2)):..........................................

Atas jawaban tersebut, saya lampirkan dokumen pendukung berupa:

1. Foto Buku Tabungan transaksi awal s.d. terakhir (bisa lebih dari 1 tabungan jika menerima
bantuan lainnya);
2. Foto bagian depan Buku Tabungan yang berisi nomor rekening dan nama pemilik;
3. Foto KTP Penerima Bantuan jika sudah punya KTP atau Foto KTP wali penerima bantuan;
4. Foto KK Penerima Bantuan;
5. Foto penerima bantuan dengan memegang Surat Jawaban Konfirmasi menggunakan aplikasi
timestamp.
Jawaban atas konfirmasi ini saya berikan secara sadar dan dapat dipertanggungjawabkan serta dapat
dipergunakan sebagai kertas kerja pemeriksaan BPK sesuai Surat Tugas Nomor
28/ST/XVIII.SMG/01/2021 tanggal 19 Januari 2021, dalam pengujian penerimaan bantuan sosial
anak yatim yang berasal dari Pemerintah Kabupaten Rembang.

*Coret yang tidak perlu

Lodan Kulon,...................Februari 2021

Mengetahui, Penerima Bansos Anak Yatim
Kepala Desa Lodan Kulon

( H. GHUFRON ) ( SILFIATIYAH )
 Sampling Bantuan Sosial Anak Yatim

NO KECAMATAN DESA RT RW NAMA KK NAMA ANAK NIK ANAK

1 BULU PONDOKREJO RW 01, RT 04 TAMIN AHMAD YAHMADIN 3317020504100001
2 BULU PONDOKREJO RW 01, RT 02 SUPARDI ERVAN ADITYA SAPUTRA 3317020504100001
3 BULU WARUGUNUNG RW 01, RT 03 MUSTATIK INDAH SAFRINA KHOIRURRIZQIYAH 3317020504100001
4 GUNEM GUNEM RT 05 RW 01 SUDARMI WAHYU ZAINAL ABIDIN 3317030103040002
5 GUNEM GUNEM RT 01 RW 02 RATMI HARIS SAPUTRO 3317030911020003
6 GUNEM GUNEM RT 04 RW 01 DARMADI ARIFAH NUR FAJRI 3317035404040002
7 GUNEM GUNEM RT 04 RW 01 DARMADI REVYA FEBRIANI 3317036402030002
8 GUNEM KAJAR RT 03 RW 02 SRIPAH RIAKI YULIANTO BIMA SASENA 3317032907020001
9 GUNEM PANOHAN RT 05 RW 02 SUHANDOKO NATEA JOHANA PINGKAN 3317036808040001
10 GUNEM PASUCEN RT 08 RW 01 SAHID PRASETYO EKA RIZKI 3317030608030004
11 GUNEM PASUCEN RT 04 RW 01 YUTINAH IQBAL JULIAN AMIN ZAHRY 3317031209030002
12 GUNEM PASUCEN RT 04 RW 01 YUTINAH ANNISA SEPTI ALVIA ZAHRY 3317036709030003
13 GUNEM SENDANGMULYO RT 01 RW 01 NGASRIYATUN HANI'AH NUR MAHMUDAH 3317034412020002
14 GUNEM SENDANGMULYO RT 09 RW 01 KHORI'AH KHOLIQOTUS SYARIAH 3317035610020001
15 GUNEM SENDANGMULYO RT 08 RW 01 KASMINAH WULAN SARI 3317036001030002
16 GUNEM SENDANGMULYO RT 06 RW 01 SAKI LULUK HANDAYANI 3317036901040001
17 GUNEM TEGALDOWO RT 02 RW 04 SUTOMO VERI EKA EKAWAN 3317031202040001
18 GUNEM TEGALDOWO RT 06 RW 05 SUTRISNO RUKAYATI 3317035703040004
19 GUNEM TELGAWAH RT 03 RW 01 SLAMET RUSMIYANA 3317034604040001
20 GUNEM TIMBRANGAN RT 02 RW 01 DJATRI NUR NIHAYATUL MUNA 3317031010020001
21 GUNEM TIMBRANGAN RT 04 RW 01 SITI ROMLAH SITI IKA RAHMAWATI 3317035801040002
22 GUNEM TREMBES RT 08 RW 01 AHMAD NURSALIM FADLOL KHOLILURROHMAN 3317030702030003
23 GUNEM TREMBES RT 01 RW 01 TRIYANINGSIH NIKO WAHYU FRADANA 3317030704030002
24 GUNEM TREMBES RT 05 RW 01 EDY PRAYETNO DEBY KURNIA INANDA 3317032512030002
25 KALIORI SAMBIYAN RW 02, RT 03 DAMINI LAILI SYAFA'ATUL KANIFAH 3317096108100001
26 KRAGAN KRAGAN RT 03 RW 04 SADIMIN AMIRUDIN 3317122407060001
27 LASEM BONANG RW 02, RT 03 NURUL HIDAYAH MUHAMMAD AZIZI FALAQI 3317140107090001
28 LASEM DASUN RW 01, RT 03 YUNANIK KEENAND ADITYA ROMADHON 3317141307150001
29 LASEM DASUN RT 003/001 YUNANIK YUSUF ADY BAGASKARA 3317141307150001
30 LASEM DOROKANDANG RT 08 RW 03 IRNITI Y ALANSYAH PRAKOSO 3317140107090001
31 LASEM SUMBERGIRANG RT 04 RT 07 ANIS SUSANTI MUHAMMAD YANUAR GIBRAN FIRMANSYAH 3317061701180001
32 LASEM SUMBERGIRANG RT 02 RT 07 SRI KOMARIYAH EXCEL AKBAR PUTRA FORTUNA 3317142112090004
33 LASEM SUMBERGIRANG RT 02 RT 07 SRI KOMARIYAH MOHAMMAD DHEFVA ALLEA PUTRA 3317142112090004
34 PAMOTAN JAPEREJO RW 01, RT 03 YURIYATI SITATUNNURIYAH 3317075607080001
35 PAMOTAN PAMOTAN RW 07, RT 02 SUGIANTI SALSABILA PUTRI ISNANI 3317036010050005
36 PAMOTAN PRAGEN RW 01, RT 02 SITI AMINAH ABNU WAHYUL ULUM 3317072506070002
37 PAMOTAN PRAGEN RW 01, RT 05 IMROATUL ALIYAH SILVIA NURUZ ZAHRA 3317076502110001
38 PAMOTAN TULUNG RW 01, RT 06 NGATIMAH ACH. MUNDAKI 3317071708060003
39 PANCUR KEDUNG RT 2 RW 1 SUPATMI RETNO KHOLIFAH 3317026004110001
40 PANCUR KEDUNG RT 2 RW 1 NOFITA SARI NOFITA SARI 3317114407050001
41 PANCUR PANCUR RT 3 RW 1 SRI HARINI RESITA WAHYU NURDINI 3317026004110001
42 PANCUR PANDAN RT 2 RW 1 BISMA DAMAR YUDHA BISMA DAMAR YUDHA 3317036010050005
43 PANCUR PANDAN RT 2 RW 1 SYRODJUL MUNIR SYRODJUL MUNIR 3317071708060003
44 PANCUR PANDAN RT 2 RW 1 SYAHIDA ZAKIYYATUN NISA SYAHIDA ZAKIYYATUN NISA 3317072506070002
45 PANCUR PANDAN RT 2 RW 1 MUHAMMAD FAISHAL IMAMUL MUHAMMAD FAISHAL IMAMUL HAKIM 3317075607080001
HA
46 PANCUR PANDAN RT 2 RW 1 AINI ZULFA AINI ZULFA 3317076502110001
47 REMBANG GEGUNUNG KULON RT 03 RW 02 PARMINI NUR SYAFA E 3317102807100002
48 REMBANG PULO RT 03 RW 03 PUJI PRIYONO RIDHO PUJI PRAKOSO 3317102101070001
49 REMBANG TRITUNGGAL RW 03, RT 02 JUWARNI ROBI KUNCORO 3321050906110004
50 REMBANG TRITUNGGAL RW 03, RT 02 JUWARNI DITA PAMELA 3721055504090001
51 SARANG KALIPANG RT 02, RW 05 SIDIK MUH.IQBAL MOHAN 3317051310080001
52 SARANG KALIPANG RT 05, RW 05 CHAMIDAH MOH. ROIHAN ALFANI 3317051601060002
53 SARANG KALIPANG RT 02, RW 05 SUTI'AH MUHAMMAD MUAFFA'' 3317051601060002
54 SARANG KARANG MANGU RT 04, RW 01 MOH. ZAENI AMRO'ATUL ZAHRO' 3317051310080001
55 SARANG LODAN KULON RW 01, RT 07 SUPARMI SILFIATIYAH 3317054606100002
56 SARANG NGLOJO RT 04, RW 01 RASMINI MUZIYANA 3317054802120003
57 SARANG PELANG RT 01, RW 01 SANIATUL KHOTIJMAH YULI EKA SAPUTRI 3317054802120003
58 SEDAN GANDRIROJO RT 01, RW 07 ABD. WAHID FATIHATUL FATHIYYAH 3317066205070002
59 SEDAN GANDRIROJO RT 01, RW 01 M. DLONNI MAHARSYAH FIROS SUHAIRI 3317066205070002
60 SEDAN SEDAN RW 05, RT 03 AHMAD JAELANI NUR KHAYATI 3317060901060002
61 SEDAN SEDAN 004/002 ANIS SUSANTI MUHAMMAD YANUAR GHIBRAN FIRMANSYAH 3317061701180001
62 SEDAN SIDOREJO RT 04 RW 01 HABIBAH M FAZAL HAQ 3317060901060002
63 SLUKE LABUHAN KIDUL RW 02, RT 02 KISNI AHMAD MUSTOFA 3317131511070001
64 SLUKE LABUHAN KIDUL RW 05, RT 01 MUJI WIDODO ANDROW FEBRY VALENTINO PRASTYA PUTRA 3317131511070001
65 SLUKE LANGGAR RT 06 RW 02 MUNATUN AMARA TRI KURNITASARI 3317136606060001
66 SLUKE LANGGAR RT 04 RW 02 SUMARNING MAYSELLA DWI OCTAFIANI 3317136810130001
67 SLUKE TRAHAN TRAHAN RT 04 RW 02 SIMAN-SRIAMI MOCH REHAN RIZKI 3317054606100002
68 SLUKE TRAHAN TRAHAN RT 04 RW 02 SUSMONO - SITI ZUMROTUN MUHAMMAD ARIF RAMADANI 3317136606060001
69 SLUKE TRAHAN TRAHAN RT 04 RW 01 NGASPANI - ARIFAH VIVI MUVIDATUL UMMAH 3317136810130001
70 SULANG SEREN RW 01, RT 04 SAMI WAGIMEN 3317081707990003