PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN GONDANG
DESA PLOSOREJO
Alamat : Jalan Raya Gondang–Kaliwedi Plosorejo Gondang Sragen KP. 57254

SURAT PERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKAMTO, SP

Jabatan : Kepala Desa Plosorejo

Alamat : Dk. Candi RT.12 Desa Plosorejo Kec.Gondang Kab.Sragen

Dengan ini memberi perintah kepada Bank Jateng Cabang Sragen untuk mencairkan
BLT DD secara kolektif, dengan daftar penerima kuasa sebagai berikut :

JUMLAH
NO NAMA NIK NO HP DUKUH PEMBERI
KUASA
AGUS
1 ‘3314061208840008 Dukuh RT.06 11
SARWANTO
2 SUGIYANTO ‘3314061802750003 Dawung RT 15 13

Demikian surat perintah ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plosorejo, 11 April 2023

KEPALA DESA PLOSOREJO

SUKAMTO, SP

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN GONDANG
DESA PLOSOREJO
Alamat : Jalan Raya Gondang–Winong Km.5 Plosorejo Gondang Sragen KP. 57254
Email : desaPlosorejo.gondang@gmail.com
 SURAT PERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNTORO

Jabatan : Kepala Desa Plosorejo

Dk. Tawangsari RT.04 Desa Plosorejo Kec.Gondang
Alamat : Kab.Sragen

Dengan ini memberi perintah kepada Bank Jateng Cabang Sragen untuk mencairkan
BLT DD secara kolektif, dengan daftar penerima kuasa sebagai berikut :

JUMLAH
NO NAMA NIK NO HP DUKUH PEMBERI
KUASA
1 EKO SUTRISNO 3314060406800006 MAMBUNG RT.01 13
TAWANGSARI
2 SUMARNO 3314061210700005 20
RT.05
WERI NAMBANG
3 3314065010850005 TARIK RT.09 14
RINI
PLOSOREJO
4 SUNARTO 3314061403780001 15
RT.12
5 WASRILIANI 3327084506830143 SETRI RT.17 18

6 SITI PRIHATI 3314067112700121 SETRI RT.18 13

7 MARYANTO 3314060904710003 TAWANG RT.21 19

MUHAMMAD
8 3314061611660003 MUNGGUR RT.23 20
ICHWAN

Demikian surat perintah ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plosorejo, 18 April 2022

KEPALA DESA PLOSOREJO

SUNTORO

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN GONDANG
DESA PLOSOREJO
Alamat : Jalan Raya Gondang–Winong Km.5 Plosorejo Gondang Sragen KP. 57254
Email : desaPlosorejo.gondang@gmail.com
 SURAT PERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNTORO

Jabatan : Kepala Desa Plosorejo

Dk. Tawangsari RT.04 Desa Plosorejo Kec.Gondang
Alamat : Kab.Sragen

Dengan ini memberi perintah kepada Bank Jateng Cabang Sragen untuk mencairkan
BLT DD secara kolektif, dengan daftar penerima kuasa sebagai berikut :

JUMLAH
NO NAMA NIK NO HP DUKUH PEMBERI
KUASA
1 EKO SUTRISNO 3314060406800006 MAMBUNG RT.01 13
TAWANGSARI
2 SUMARNO 3314061210700005 20
RT.05
3 SUPARNI 3314065201810001 TARIK RT.09 14
PLOSOREJO
4 SUNARTO 3314061403780001 15
RT.12
5 WASRILIANI 3327084506830143 SETRI RT.17 18

6 SITI PRIHATI 3314067112700121 SETRI RT.18 13

7 MARYANTO 3314060904710003 TAWANG RT.21 19

MUHAMMAD
8 3314061611660003 MUNGGUR RT.23 20
ICHWAN

Demikian surat perintah ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plosorejo, 05 Agustus 2022

KEPALA DESA PLOSOREJO

SUNTORO

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN GONDANG
DESA PLOSOREJO
Alamat : Jalan Raya Gondang–Winong Km.5 Plosorejo Gondang Sragen KP. 57254
 Email : desaPlosorejo.gondang@gmail.com

SURAT PERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNTORO

Jabatan : Kepala Desa Plosorejo

Dk. Tawangsari RT.04 Desa Plosorejo Kec.Gondang
Alamat : Kab.Sragen

Dengan ini memberi perintah kepada Bank Jateng Cabang Sragen untuk mencairkan
BLT DD secara kolektif, dengan daftar penerima kuasa sebagai berikut :

JUMLAH
NO NAMA NIK NO HP DUKUH PEMBERI
KUASA
1 EKO SUTRISNO 3314060406800006 MAMBUNG RT.01 13
TAWANGSARI
2 SUMARNO 3314061210700005 20
RT.05
3 SUPARNI 3314065201810001 TARIK RT.09 14
PLOSOREJO
4 SUNARTO 3314061403780001 15
RT.12
PLUMUTAN
5 SUJARNO 3314060210790001 18
RT.15
6 SITI PRIHATI 3314067112700121 SETRI RT.18 13

7 MARYANTO 3314060904710003 TAWANG RT.21 19

MUHAMMAD
8 3314061611660003 MUNGGUR RT.23 20
ICHWAN

Demikian surat perintah ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plosorejo, 07 November 2022

KEPALA DESA PLOSOREJO

SUNTORO
FOTOKOPI KTP PENERIMA
 DATA CALON PENERIMA BLT DARI DANA DESA TAHUN 2020
DESA : ……………….. EMAIL DESA :
KECAMATAN : ……………….

NO NAMA ALAMAT LENGKAP NIK TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR JENIS KELAMIN No HP NO. REKENING KRITERIA NOMINAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui, Sragen, Mei 2020

a.n. Bupati Sragen Kepala Desa …….…….
Camat …………………

___________________ _________________

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi Nomor
Kolom 2 : Diisi Nama Lengkap sesuai KTP
Kolom 3 : Diisi Alamat Lengkap
Kolom 4 : Diisi Nomor Induk Kependudukan
Kolom 5 : Diisi Tanggal Lahir (Tahun-Bulan-Tanggal)
Kolom 6 : Diisi Kota Tempat Lahir
Kolom 7 : Diisi Jenis Kelamin (L/P)
Kolom 8 : Diisi Nomor HP
Kolom 9 : Diisi Nomor Rekening (difasilitasi desa)
Kolom 10 : Diisi sesuai Surat Edaran Bupati No: 460/429/19/2020
Kolom 11 : Di isi Nominal
Alamat email Desa Wajib Di isi