PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMA]ANG
KELURAHAN ROGOTRUNAN
Jalan Prof. M. Yamin Telepon (0334) 88264a
LUMAJANG r. 673T6

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 4701 S{b 1427.91.A5p020.

Yang bertan&tangan di bawah ini Lurah Rogotrunan Kecamatan Lumajang lGbupaten

Lumajang menerangkan bahwa i

Nama : SUHAERI MURDIOHO

Tempat /tgl lahir : Majalengkd, L2-A7-L983
Jenis Kelamin : Laki l-aki
Status Perkawinan : lGwin
Agama : Islam
Peke{aan : Pelajar
Nomor NIK : 737309L207830002
Alamat : Perum BPP,RSS Jl Badak RT. 04 lRW. 01
KeUDesa Balandai Kecamatan Bam Kab/Kota Palopo
Prop. Sulawesi Selatan.

Berdasarkan surat pengantar dari RT/RW Setempat dan dokumen kependudukan ( KVe-Kfp )
yang ada bahwa orang tersebut di atas adalah warga Perum BPP.RSS J! Badak RT. 04 / RW.
01 KeUDesa Balandai Kecamatan Bara Kab/Kota Palopo Prop. Sulawesi Selatan.
Dan sejak tanggal 18 Desember 2020 berdomisili ( tinggal sementara ) di Jalan Ir H Juanda RT.
02 / RW, 12 Kelurahan Rogotrunan Kec, Lumajang Kab. Lumajang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang 16 Juni 202A,

Ya ngkutan, ROGOTRUNAN

,4, ,

SU RDIOHO
507 1 0001