BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Kami yang
bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : SUTRISNO ,S.Pd

NIP : 19650718 198711 1 002
Jabatan : Korwil Pendidikan
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab /Kota : Lampung Timur
Provinsi : Lampung

Selanjutnya disebut Pihak PERTAMA

2. Nama : SUTIYAH, S.Pd.

NIP : 19640811 198403 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SDN 3 Sidodadi
Kab/Kota : Lampung Timur
Provinsi : Lampung

Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan blangko ijazah kepada PIHAK
KEDUA dengan rincian :

Ijazah : 23 ( dua puluh tiga ) Lembar dari nomor : 0052719 s.d 0052741

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya .

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUTRISNO, S.Pd SUTIYAH, S.Pd.

NIP. 19650718 198711 1 002 NIP. 19640811 198403 2 002