PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH (K3S)
Alamat :Jln. Irigasi BK III/ SumberAsriKec.BuayMadangTimurKab OKU TimurProv Sumatera Selatan

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH JENJANG SD
DARI KELOMPOK KERJA KEPALA SEKOLAH (K3S) KABUPATEN OKU TIMUR
KE SD NEGERI SUMBER ASRI
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah diadakan Serah Terima
Ijazah Jenjang SD. Bertempat di KSB Kabupaten OKU TIMUR, antara :

1. Nama : SUPARNO, S.Pd. SD

NIP : 19680412 199104 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Ketua K3S
Kecamatan Buay Madang Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUYITNO, S.Pd

NIP : 196804211991031005
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Diadakannya Penyerahan Blanko Ijazah Jenjang SD dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebanyak
29 lembar (No...................................... s.d No....................................).
Jenis dan jumlah yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak dan dalam keadaan baik dan cukup.

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang
bersangkutan dan saksi – saksi, kemudian :
- 1 lembar (asli) disampaikan kepada Pihak Pertama:
- 1 lembar (kedua) disampaikan kepada Pihak Kedua;
- 1 lembar (ketiga) Arsip

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

SUYITNO, S.Pd. SUPARNO, S.Pd. SD

NIP. 196804211991031005 NIP.19680412 199104 1 001