PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT LAYANAN KEPENDIDIKAN LOA KULU
Alamat : Jl.Letjend.Haryono MT Desa Loa Kulu Kota Telp.(0541) 6666739 Kode Pos 75571
E-mail : uptdinaspendidikanloakulu1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA/DAERAH

NOMOR : B- /DPK.UPTLK-LK/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulyono

NIP : 19641206 198401 1 001

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV/a

Jabatan : Guru

Bertindak sebagai Pihak Pertama

Nama : SURABUN, S.Pd.

NIP : 197105161991031004

Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III/c

Jabatan : Plt. Kepala UPT

Bertindak Sebagai Pihak Kedua

Dengan ini pihak PERTAMA menyatakan, bahwa barang-barang milik Negara/Daerah berupa :

1. Satu Buah Laptop Merk HP

Yang pada saat ini telah saya gunakan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil, telah diserahkan kepada
pihak KEDUA dalam kondisi ( BAIK)*/RUSAK)*

Loa Kulu, 08 Januari 2024

MENERIMA MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SURABUN, S.Pd. Mulyono

Nip.197105161991031004 NIP.196412081986041003

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS PENDIDIKAN
 SEKOLAH DASAR NEGERI No. 018 LOA KULU
Jl. R. Ismanun, Rt.11 Desa: Sumber Sari, Kec. Loa Kulu
NSS: 101160205018 Email: sdn018loakulu@gmail.com NPSN : 30404828

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA/DAERAH

NOMOR : B- /UPTLK-LK/SDN.018/425.1/01/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riyem ( Janda Alm, Mulyono )

NIP : 19641206 198401 1 001

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Guru SD

Bertindak Sebagai Pihak Pertama

Nama : Suharyani, S.Pd.

NIP : 197303121992042001

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK 1 / IV b

Jabatan : Kepala Sekolah

Bertindak Sebagai Pihak Pertama :

Dengan ini pihak PERTAMA menyatakan, bahwa barang-barang milik Negara/Daerah berupa :

1. Satu buah Laptop

Yang pada saat ini telah gunakan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil, telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam Kondisi ( BAIK)*/ RUSAK)*

Yang pada saat ini telah saya gunakan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil, telah diserahkan kepada
pihak KEDUA dalam Kondisi ( BAIK )* / RUSAK )*

Loa Kulu, 30 Januari 2024

MENERIMA MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Suharyani, S.Pd. Riyem ( Janda Alm, Mulyono )

NIP. 197303121992042001 NIP. 19641206 198401 1 001