PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Kompleks SD Cokroaminoto Desa Toluaya Kec. Bolaang Uki, Kode Pos 95774

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT/SEDANG

NOMOR : 660.1/01/DLH/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASHRUDDIN M. GOBEL, ST.,ME

NIP : 196808232007011014
Pangkat Golongan : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Muhamad Refani Otto, S.Tr

NIP : 198409212011041001
Pangkat Golongan : Penata III/c
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum Hukum dan Kepegawaian
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Sedang dan Tingkat Berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bolaang Uki 08 Januari 2024

Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Nashruddin M. Gobel, ST.,ME

NIP.196808232007011014