PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN MANDAH
Jl. M. ShalehThalahaKec. MandahKodePos 29254

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SD

No:.......................................

Pada hari ini Senin tanggal Enam Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. N a m a : ASMAR, S.Pd
NIP : 196405081986101003
Jabatan : KORWIL Pendidikan
Alamat : Jl. M. Shaleh Thalaha Khairiyah Mandah
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : SINARTI, S.Pd.SD
NIP : 19690511 199108 2 001
Jabatan : Kepala SDN 008 Batang Tumu
Alamat : Pasar Tokolan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah Menyerahkan blanko IJAZAH SD Tahun Pelajaran 2019-2020 Kepada PIHAK
KEDUA dalam keadaan cukup dan baik dengan rincian sebagai berikut :

N
Uraian Jumlah No.Seri Ket
o

1 Ijazah SD 27 (Dua Puluh DN-09/D-SD/13/ 0073031 – Baik

Tujuh ) Lembar DN-09/D-SD/13/ 0073057

Demikianlah Berita Acara Serah Terima dibuat pada tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas untuk
diketahui bersama, terima kasih.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

A S M A R, S.Pd SINARTI, S.Pd.SD

Nip : 196405081986101003 Nip : 196905111991082001