Legal : 02 /04 / 008-reg. 77 / 008 / PN/ KAB.

KEDIRI
LEMBAGA BANTUAN HUKUM “JAWA TIMUR”
( LBH JATIM)
(Perwakilan Tulungagung)
RT.01 RW.01 Desa Simo Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung. Phone : 0822 3149 1969
Kode Pos : 66229

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANIDI
NIK : 3506183112420004
No. KK : 3506183012100363
Kewarganegaraan : WNI
Tempat / tanggal lahir : 79 Tahun (Kediri, 31/ 12/ 1942)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Campurejo, RT/RW: 004/000, Desa Brumbung, Kecamatan
Kepung, Kabupaten Kediri, selanjutnya disebut sebagai PEMBERI
KUASA

Dalam hal ini memilih domisili hukum pada kantor kuasanya sebagaimana tersebut di bawah,
dengan ini memberi kuasa kepada : NANDA INDIATI S.Sy., advokat Biro Konsultasi dan bantuan
hukum JAWA TIMUR yang beralamat Kantor di RT.01 RW.01 Desa Simo Kec. Kedungwaru
Kab. Tulungagung. Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

---------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa tersebut diatas guna mewakili klien kami untuk pengurusan
penerbitan KK hilang yang beralamat di Dusun Campurejo, RT/RW: 004/000, Desa Brumbung,
Kecamatan Kepung, Kabupaten Kediri.

Selanjutnya untuk kepentingan tersebut, kepada penerima kuasa diberikan hak dan wewenang untuk :
- Menyusun, menandatangani, menghadapi instansi – instansi lain, baik sipil atau militer.
- Mengajukan bukti- bukti serta dokumen-dokumen yang mendukung pengurusan dokumen tersebut.
- Singkatnya melakukan segala tindakan dan upaya hukum dalam hal-hal bersangkutan yang dirasa
perlu demi kepentingan pemberi kuasa baik langsung atau tidak langsung berhubungan dengan
pemberian kuasa ini.
Demikian surat kuasa ini diberikan disertai hak retensi dan substitusi dan berlaku sejak
ditandatangani.

Tulungagung, 17 November 2021

Penerima kuasa Pemberi kuasa

NANDA INDIATI S.Sy. PANIDI

 Legal : 02 /04 / 008-reg. 77 / 008 / PN/ KAB. KEDIRI
LEMBAGA BANTUAN HUKUM “JAWA TIMUR”
( LBH JATIM)
(Perwakilan Tulungagung)
RT.01 RW.01 Desa Simo Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung. Phone : 0822 3149 1969
Kode Pos : 66229

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala DISPENDUKCAPIL Kediri
Di –
Kediri

Perihal : Permohonan Penerbitan KK Hilang

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANDA INDIATI, S.Sy
Tempat/Tanggal lahir : Tulungagung, 05 Desember 1987
KTP / NIK : 3504024512870002
Pekerjaan : Advokat
Alamat : Dusun Sadar, RT/RW: 002/001, Ds. Bendiljati Kulon
Kec. Sumbergempol, Kab. Tulungagung

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan KK yang hilang untuk klien kami:
Nama : PANIDI
NIK : 3506183112420004
No. KK : 3506183012100363
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 31 Desember 1942
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Campurejo, RT/RW: 004/000, Desa Brumbung, Kecamatan
Kepung, Kabupaten Kediri

Demikian Surat Permohonan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 17 November 2021

Hormat Saya

NANDA INDIATI, S.Sy