SURAT KUASA

Nomor : /LPKN-CN/S.Ks/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama : Mangali
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 03 April 1977
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Warganegara/ Suku : INDONESIA /
Alamat KTP : Dsn. Jumog , RT/RW : 08 / 01 , Ds. Macanan ,
Kec. Jogorogo , Kab. Ngawi , Prop. Jawa Timur
Nomor KTP/ NIK : 3521040304770007
MEMBERIKAN KUASA KEPADA ;
Nama :
GUNADI, S.H.
Tempat, Tanggal Lahir :
Magetan, 10 Agustus 1978
Agama ISLAM:
Pekerjaan :
PERDAGANGAN
Warganegara/ Suku :
INDONESIA / JAWA
Alamat KTP :
Dsn. Tawangrejo, RT/RW : 015/004, Ds. Tawangrejo,
Kec. Takeran, Kab. Magetan, Prop. Jawa Timur
Nomor KTP/ NIK : 3520041008780001
Selaku KABID. SENGKETA DAN HUKUM LPK NUSANTARA CABANG NGAWI ;
Nama : MUHTAROM
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 09 Mei 1990
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Warganegara/ Suku : INDONESIA / JAWA
Alamat KTP : Dsn. Kuncen, RT/RW : 002/004, Ds. Tambakromo,
Kec. Padas, Kab. Ngawi, Prop. Jawa Timur
Nomor KTP/ NIK : 3521080905900004
Selaku DIREKTUR LPK NUSANTARA CABANG NGAWI ;
1. Memberikan Kuasa Insidentil Kepada Lembaga Perlindungan Konsumen Nusantara Dewan Pimpinan Cabang
Ngawi untuk, mendampingi, memediasi, advokasi, mengklarifikasi, terkait dengan ;

2. Surat Kuasa ini berlaku mulai Tanggal 20 sampai dengan 20

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Bilamana terjadi kekeliruan dalam surat
ini, akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Ngawi
Pada Tanggal : 20
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa Kabid. Sengketa dan hukum Direktur LPKN Cabang Ngawi

( ) ( G U N A D I, S . H . ) (MUHTAROM)

Tembusan :
1. LPK Nusantara DPD Jawa Timur
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip