SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YURIANI
NIK : 1505014803760003
Tempat/Tgl Lahir : Bayung Lincir, 08-03-1976
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Ibrahim Perum Amuntai, Blok H, No. 11 RT. 011, Kel. Kenali
Besar,
Kecamatan Kota Baru

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan ikikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
RT/RW : 001/
Kelurahan/Desa : Simpang Sungai Duren
Kecamatan : Jambi Luar Kota
Kabupaten : Muaro Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Luas : ± 240 M2

Dengan batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : JALAN
Sebelah Selatan : DWI AGUS KURNIAWAN
Sebelah Barat : PERUMAHAN
Sebelah Timur : PERUMAHAN FLORINA

Sebidang tanah tersebut kami peroleh dari Jual Beli yang sampai saat ini kami kuasaai terus
menerus tidak dijadikan jaminan hutang dan tidak dalam sengketa dengan saksi-saksi :

1. Nama : HENDRA
Umur : 36 Tahun
Alamat : RT/RW 002/001 Desa Simpang Sungai Duren

2. Nama : EDI RIANTO

Umur : 40 Tahun
Alamat : RT/RW 001/001 Desa Simpang Sungai Duren

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.

Simpang Sungai Duren, 30 September 2022

Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi
1. HENDRA / Kadus ( )

2. EDI RIANTO ( )
YURIANI

Mengetahui,
KEPALA DESA SIMPANG SUNGAI DUREN
YUSNARDI
 PETA BIDANG TANAH

Milik / Kepunyaan : YURIANI

Berdasarkan : SPORADIK
Letak Bidang Tanah
Jalan :-
RT/RW : 001/001
Desa/Kelurahan : Simpang Sungai Duren
Kecamatan : Jambi Luar Kota
Kabupaten : Muaro Jambi

JALAN
U
12 m

PERUMAHAN 20 m 20 m PERUMAHAN FLORINA

12 m

DWI AGUS KURNIAWAN

Saksi - Saksi Pemilik

1. HENDRA / Kadus ( )

2. EDI RIANTO / Ketua RT. 001 ( ) Yusriani ( )

Nomor : /SSD/ IX/2022

Tanggal : 30 September 2022
Diketahui dan disyahkan oleh,
KEPALA DESA SIMPANG SUNGAI DUREN

YUSNIARDI
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURAHMAN
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 021/007 Kelurahan Pijoan, Kecamatan Jambi Luar Kota, Kabupaten Muaro Jambi Provinsi Jambi

Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA ( PENJUAL)

Nama : YURIANI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Ibrahim Perum Amutai, Blok H, No. 11 RT. 011, Kel. Kenali Besar, Kecamatan Kota Baru

Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA ( PEMBELI)

Pihak Pertama menerangkan bahwa benar Pihak Pertama telah menjual sebidang tanah yang terletak di RT. 001/001,
Desa/Kelurahan Simpang Sungai Duren, Kecamatan Jambi Luar Kota, Kabupaten Muaro Jambi kepada Pihak Kedua.

Dengan Ukuran :
Panjang ± 20 M ± 20 M
Lebar ± 12 M ± 12 M
Luas ± 240 m2

Dengan batas-batas :

Sebelah Utara : JALAN

Sebelah Selatan : DWI AGUS KURNIAWAN
Sebelah Barat : PERUMAHAN
Sebelah Timur : PERUMAHAN FLORINA

Sejak Surat Jual Beli ini kami tanda tangani dari kedua belah pihak, maka terlepas hak milik pihak pertama (Penjual) dan
menjadi hak milik pihak kedua (pembeli) atas bidang tanah tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat atas keadaan senang sama senang serta tanpa dipengaruhi oleh pihak lain dan
kami tanda tangani dihadapan saksi dan apabila ada yang menggugat atas bidang tanah tersebut adalah menjadi tanggung
jawab pihak pertama (penjual) sedangkan para saksi terlepas dari segala tuntutan.

Simpang Sungai Duren, 30 September 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(PEMBELI) (PENJUAL)

YURIANI SURAHMAN

Saksi:

1. JOKO (____________)

Mengetahui,
KEPALA DESA SIMPANG SUNGAI DUREN

YUSNARDI