SURAT PENYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Altiara Nurfarahim
NIK : 3273295409970002
N0.KK : 3273292203110209
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 14 september 1997
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. A.H.Nasutin gang Andir kidul RT.002/003 Ni.23
Kel. Pakemitan Kec. Cinambi Kidya Bandung

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa:

Akta Nikah dengan nimir 281/46/IX/95 a/n. Titin Rusmiatti
Surat kenal lahir dengan nimir 10248/1983 a/n. Titin Rusmiatti
Kartu keluarga dengan nimir 3273292203110209 a/n. Titin Rusmiatti
Dimana Akta Nikah, Akta kelahiran dan Kartu Keluarga a/n. Titn Rusmiat
dengan nama ibu kandung Emin attatu Emin Rusmini tsb diattats atdatlath oratng
yatng satmat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dan dengan kindisi sadar, sehat jasmani dan rihani. Dimana surat
pernyataan ini dibuat untuk keperluan keterangan ahli waris.

Bandung, 1 Nipember 2021

Tertanda:

(Altara Nurfarahim3

Patrat Satksi:

Saksi 1 Saksi 2

(Sit aemunah3 (Esih Sukaesih3

Mengetahui:

Ketua RW. 03 Ketua RT.03

(Kimarudin3 (Yanti3