FORMULIR 3.

1 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

UNTUK MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN

Penyedia Barang/Jasa : PT Global Quality Analitical

Alamat : Bukit Cimanggu City Blok C1 No. 22 Jl. Sholeh Iskandar Bogor
Nama Jasa : Laboratorium Lingkungan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

TKDN Harga satuan Biaya (Rp)

No Uraian Kualifikasi Warga Negara Jumlah Durasi Upah / Bulan
KDN KLN Total
(%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5) x (6) x (7) x (8) (100%-(5)) x (6) x (7) x (8) KDN + KLN

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 0.00 0.00 0.00
 FORMULIR 3.2 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI JASA
UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA

Penyedia Barang/Jasa : PT Global Quality Analitical

Alamat : Bukit Cimanggu City Blok C1 No. 22 Jl. Sholeh Iskandar Bogor
Nama Jasa : Laboratorium Lingkungan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

Kepemilikan Alat Kerja Biaya Depresiasi / Biaya (Rp)

Spesifikasi /
No Uraian TKDN Jumlah Satuan / Durasi Sewa Alat
Pemasok Dibuat Dimiliki KDN KLN Total
(%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL - - -
 FORMULIR 3.3 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI / FABRIKASI

Penyedia Barang/Jasa : PT Global Quality Analitical

Alamat : Bukit Cimanggu City Blok C1 No. 22 Jl. Sholeh Iskandar Bogor
Nama Jasa : Laboratorium Lingkungan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

Biaya (Rp)
TKDN
No Uraian Kualifikasi Kewarganegaraan Jumlah Durasi Upah / Bulan (Rp)
(%) KDN KLN Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(5) x (6) x (7) x (8) (100%-(5)) x (6) x (7) x (8) KDN + KLN

1 Teknisi Sampling STM Indonesia 100% 2 1 bulan 4,000,000.00 8,000,000.00 - 8,000,000.00

2 Analis Laboratorium STM Indonesia 100% 2 1 bulan 4,000,000.00 8,000,000.00 - 8,000,000.00
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 16,000,000.00 - 16,000,000.00
 FORMULIR 3.4 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Penyedia Barang/Jasa : PT Global Quality Analitical

Alamat : Bukit Cimanggu City Blok C1 No. 22 Jl. Sholeh Iskandar Bogor
Nama Jasa : Laboratorium Lingkungan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

Biaya (Rp)
TKDN
Spesifikasi / Satuan /
No Uraian Pemasok Jumlah Harga Satuan yang dialokasikan untuk produk yang dinilai
Kualifikasi Durasi
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5) x (6) x (8) (100%-(5)) x (6) x (8) KDN + KLN

1 Uji Air Limbah Inlet Indonesia 100.00% 12 sampel 960,300.00 11,523,600.00 - 11,523,600.00
2 Uji Air Limbah Outlet Indonesia 100.00% 12 sampel 960,300.00 11,523,600.00 - 11,523,600.00
3 Uji Badan Air Permukaan Indonesia 100.00% 4 sampel 1,240,800.00 4,963,200.00 - 4,963,200.00
4 Uji Air Bersih Indonesia 100.00% 16 sampel 1,040,640.00 16,650,240.00 - 16,650,240.00
5 Uji Udara Emisi Indonesia 100.00% 2 sampel 2,755,000.00 5,510,000.00 - 5,510,000.00
6 Uji Udara Ambient Outdoor Indonesia 100.00% 8 sampel 1,840,000.00 14,720,000.00 - 14,720,000.00
7 Uji Udara Ambient Indoor Indonesia 100.00% 12 sampel 809,600.00 9,715,200.00 - 9,715,200.00
8 Uji Bakteri Udara Ruang Indonesia 100.00% 352 sampel 41,160.00 14,488,320.00 - 14,488,320.00
9 Uji Bakteri Permukaan Indonesia 100.00% 416 sampel 92,120.00 38,321,920.00 - 38,321,920.00
Jasa Sampling Air, Udara Ambient dan
10 Indonesia 100.00% 1 Lumpsum 2,019,900.00 2,019,900.00 - 2,019,900.00
Udara Emisi
11 Jasa Sampling Bakteri Indonesia 100.00% 1 Lumpsum 8,621,900.00 8,621,900.00 - 8,621,900.00
SUB TOTAL 138,057,880.00 - 138,057,880.00
 FORMULIR 3.5 : REKAPITULASI PENILAIAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI JASA

Penyedia Barang/Jasa : PT Global Quality Analitical

Alamat : Bukit Cimanggu City Blok C1 No. 22 Jl. Sholeh Iskandar Bogor
Nama Jasa : Laboratorium Lingkungan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

Biaya TKDN JASA

Uraian
KDN KLN Total (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

JASA

I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan - - - -

II. Alat Kerja / Fasilitas Kerja - - - -

III. Konstruksi dan Fabrikasi 16,000,000.00 - 16,000,000.00 100.00

IV. Jasa Umum 138,057,880.00 - 138,057,880.00 100.00

TOTAL JASA 154,057,880.00 - 154,057,880.00 100.00

Formulasi Perhitungan :

Biaya Total Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri

% TKDN Jasa = x 100%
Biaya Total Jasa

Biaya Jasa Komponen Dalam Negeri

% TKDN Jasa = x 100%
Biaya Total Jasa

TKDN Self Assessment ini dinyatakan oleh PT Global Quality Analitical

PT Global Quality Analitical

Oclyza Sjarief, S. T.