Self Assessment

Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

Nama Penyedia Barang/Jasa : Trinet Prima Solusi

Alamat : Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

B I A Y A (Rupiah)
Harga TKDN
Pemasok / TKDN
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Satuan Barang
Negara Asal (%) KDN KLN TOTAL
(Rupiah) (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Bandwith Management & Extend Suport IAM 2 China 0.00% 1 Licence ### - 7,997,215,000.00 7,997,215,000.00 -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

SUB TOTAL - 7,997,215,000.00 7,997,215,000.00 -

 Self Assessment

Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)

Nama Penyedia Barang/Jasa : Trinet Prima Solusi

Alamat : Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

B I A Y A (Rupiah)
TKDN
Pemasok / Negara TKDN Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Barang
Asal (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

SUB TOTAL - - - -
 Self Assessment

Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

Nama Penyedia Barang/Jasa : Trinet Prima Solusi

Alamat : Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan : -

B I A Y A (Rupiah)
Kewarganegaraa TKDN Upah
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Satuan/ Durasi
n (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Project Manager S1 ,PMP Indonesia 100.00% 1 2 12,630,000.00 12,630,000 - 12,630,000

Presales S1 Indonesia 100.00% 1 2 7,000,000.00 7,000,000 - 7,000,000

Sales S1 Indonesia 100.00% 1 2 5,000,000.00 5,000,000 - 5,000,000

IT. Engineer S1 Indonesia 100.00% 2 2 5,000,000.00 10,000,000 - 10,000,000

Teknisi Cabling SMA Indonesia 100.00% 4 1 2,000,000.00 8,000,000 - 8,000,000

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 - - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

SUB TOTAL 42,630,000.00 - 42,630,000.00

 Self Assessment

najemen Proyek dan Perekayasaan

TKDN
Jasa
(%)

(10)
15

11.76

9.41

-
 -

50.14
Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

Nama Penyedia Barang/Jasa : Trinet Prima Solusi

Alamat : Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

Kepemilikan Alat Kerja Biaya B I A Y A (Rupiah)

Jumla Satuan/ Depresiasi /
No. Uraian Spesifikasi / Pemasok Dimilik Alokasi
Dibuat h Durasi Sewa Alat KDN KLN
i KDN (%) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Komponen Biaya Alat Kerja Milik Sendiri - -

Laptop Asus LN DN 75.00% 1 Unit 2,000,000.00 2,000,000 2,000,000

Laptop Lenovo LN DN 75.00% 1 Unit 3,500,000.00 3,500,000 3,500,000

Laptop Mac LN DN 75.00% 1 Unit 10,000,000.00 10,000,000 10,000,000

Laptop Dell LN DN 75.00% 1 Unit 3,500,000.00 3,500,000 3,500,000

Komponen Biaya Alat Kerja Milik Sendiri - -

Tang Tekiro DN DN 100.00% 4 Pcs 30,000.00 120,000 120,000
Obeng Tekiro DN DN 100.00% 4 Pcs 20,000.00 80,000 80,000
Kabel Ties Umum DN DN 100.00% 4 Pcs 35,000.00 140,000 140,000
Velcro Umum DN DN 100.00% 4 Pcs 250,000.00 1,000,000 1,000,000

- -
SUB TOTAL 20,340,000.00 20,340,000.00
 Self Assessment

ja/Fasilitas Kerja

B I A Y A (Rupiah)
TKDN
Jasa
TOTAL (%)

(8) (9)

- -

4,000,000 2.35

7,000,000 4.12

20,000,000 11.76

7,000,000 4.12

- -

240,000 0

160,000 0

280,000 0

2,000,000 1

- -
40,680,000.00 23.92
 Self Assessment

Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

Nama Penyedia Barang/Jasa : Trinet Prima Solusi

Alamat : Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

B I A Y A (Rupiah)
Kewarganegaraa TKDN Upah
No. Uraian Jumlah Durasi
n (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A Komponen Biaya Pengerjaan Konstruksi - - -
1 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -

2 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -

3 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -

4 …Dst.. N/A 0.00% - 0 - - - -

B Komponen Biaya Pabrikasi - - -

1 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -
2 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -
3 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -
4 …Dst.. N/A 0.00% - 0 - - - -

C Kompenen Biaya Lain Terkait Kontruksi & Pabrikasi - - -

1 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -
2 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -
3 ……….. N/A 0.00% - 0 - - - -
4 …Dst.. N/A 0.00% - 0 - - - -
SUB TOTAL - - -
 Self Assessment

ksi/Fabrikasi

TKDN
Jasa
(%)

(9)
-
-

-
-

-
-
 Self Assessment

Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum

Nama Penyedia Barang/Jasa : Trinet Prima Solusi

Alamat : Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

Negara Asal / B I A Y A (Rupiah)

Harga TKDN
Spesifikasi / Kepemilikan / TKDN Satuan/
No. Uraian Jumlah Satuan TOTAL Jasa
Kualifikasi Warga (%) Durasi LN DN
(Rupiah) (%)
Negara US$
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Komponen Biaya Jasa Umum - - - -
Sepeda Motor Indonesia 100.00% 8 Hari 90,000 720,000.00 - 720,000.00 0.85
Akomodasi

Espedisi Mobil Box Indonesa 100.00% 2 Hari 500,000 1,000,000.00 - 1,000,000.00 1.18

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
SUB TOTAL 1,720,000.00 - 1,720,000.00 2.02
Formulir 4.7. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

Nama Penyedia Barang/Jasa : Trinet Prima Solusi

Alamat : Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat

Nama Gabungan barang dan Jasa :

Pemilik Gabungan barang dan Jasa :

No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa :

Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (Rupiah) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(Rupiah) dan Jasa
(1) (2) (3) (4) (7) (8)
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) - 7,997,215,000 7,997,215,000 - -

II. Peralatan ( Barang Jadi ) - - - - -

A. Sub Total Barang - 7,997,215,000 7,997,215,000 - -

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 42,630,000 - 42,630,000 50.14 0.53

IV. Alat Kerja / Fasilitas Kerja 20,340,000 20,340,000 40,680,000 23.92 0.25

V. Konstruksi dan Fabrikasi - - - - -

VI. Jasa Umum 1,720,000 - 1,720,000 2.02 0.02

B. Sub Total Jasa 64,690,000 20,340,000 85,030,000 76.08 0.80

C. TOTAL Biaya ( A + B ) 64,690,000 8,017,555,000 8,082,245,000 ### 0.80

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
X 100%
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh PT. Harapan Mulia

Formulasi Perhitungan

% TKDN Gabungan Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri

= X 100%
Barang dan Jasa Biaya Gabungan Barang dan Jasa

+
Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri X 100%

Halaman 14 dari 16
 Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (Rupiah) TKDN (%)
Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(Rupiah) dan Jasa
(1) (2) (3) (4)X 100% (7) (8)
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

Jakarta, 8 Agustus 2023

Dinyatakan Oleh,
Trinet Prima Solusi

Chandradi Halim
Direktur

Halaman 15 dari 16
LAMPIRAN 4.8 : FORMULIR ISIAN DAN CONTOH PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
UNTUK ANALISA HARGA SATUAN

(a) Formulir Isian FORMULIR 4.4.7

Nama Penyedia Barang/Jasa
Alamat
Nama Gabungan barang dan Jasa
Pemilik Gabungan barang dan Jasa
No. Dokumen Gabungan barang dan Jas
: Trinet Prima Solusi
: Jln.Tanah Abang 2 No 104A Cideng ,Jakrta Pusat
: -
: -
: -

HARGA SATUAN (Rupiah)

Spesifikasi / Pemasok / Satuan/ Harga
No. Uraian Pekerjaan Jumlah
(Rupiah)
Material Upah Alat Kerja/Non Upah Total
Kualifikasi Kepemilikan Durasi
LN DN LN DN LN DN LN DN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -