Formulir 4.1.

: TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

Nama Penyedia Barang/Jasa : -

Alamat : -
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

B I A Y A (Rupiah)
Spesifikasi/ Pemasok / Negara TKDN Harga Satuan
No. Uraian Jumlah Satuan
Kode Asal (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

Nama Penyedia Barang/Jasa : -

Alamat : -
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

B I A Y A (Rupiah)
Spesifikasi/ Pemasok / Negara TKDN Harga Satuan
No. Uraian Jumlah Satuan
Kode Asal (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

SUB TOTAL - - -
Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)

Nama Penyedia Barang/Jasa : -

Alamat : -
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

B I A Y A (US$)
TKDN Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara Asal Jumlah Satuan
(%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -

1 - - -

- - -

SUB TOTAL - - -
Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

Nama Penyedia Barang/Jasa : -

Alamat : -
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

B I A Y A (Rupiah)
Kewarganegaraa TKDN Upah
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Durasi
n (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -

1 - - -

SUB TOTAL - - -
Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

Nama Penyedia Barang/Jasa : -

Alamat : -
Nama Gabungan barang dan Jasa : -
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

Kepemilikan Alat Kerja Biaya B I A Y A (Rupiah)

Spesifikasi / Depresiasi /
No. Uraian Alokasi Jumlah Durasi
Pemasok Dibuat Dimiliki Sewa Alat KDN KLN TOTAL
DN (%) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

1 - - -

- - -

SUB TOTAL - - -
Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

Nama Penyedia Barang/Jasa : -

Alamat : 0
Nama Gabungan barang dan J : 0
Pemilik Gabungan barang dan : 0
No. Dokumen Gabungan barang: -

B I A Y A (Rupiah)
Kewarganegaraa TKDN Upah
No. Uraian Pekerjaan Kualifikasi Jumlah Satuan/Durasi
n (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8)

- - -

1 - - -

2 - - -
3 - - -

4 - - -
5 - - -
- - -

- - -
- - -
- - -
SUB TOTAL - - -
Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum

Nama Penyedia Barang/Jasa : -

Alamat : -

Nama Gabungan barang dan Jasa : -

Pemilik Gabungan barang dan Jasa : -

No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : -

Negara Asal / B I A Y A (Rupiah)

Spesifikasi / Kepemilikan / TKDN Harga Satuan
No. Uraian Jumlah Satuan/ Durasi
Kualifikasi Kewarganegara (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL
an

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 - - -

SUB TOTAL - - -
 Self Assessment

Formulir 4.7. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :

Nama Gabungan barang dan Jasa :

Pemilik Gabungan barang dan Jasa :

No. Dokumen Gabungan barang dan J : -

Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (Rupiah) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(Rupiah) % KDN dan Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) - - - - #DIV/0! #DIV/0!

II. Peralatan ( Barang Jadi ) - - - - #DIV/0! #DIV/0!

A. Sub Total Barang - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasa - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

IV Alat Kerja / Fasilitas`Kerja - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

V. Konstruksi dan Fabrikasi - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

VI. Jasa Umum - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

B. Sub Total Jasa - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

C. TOTAL Biaya ( A + B ) - - - #DIV/0! - #DIV/0!

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh

Formulasi Perhitungan

Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri

% TKDN Gabungan Barang dan Jasa = X 100% x 100 %
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

+
Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri
X 100% x 100 %
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

Makassar, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,
0

XXXXXXX
Jabatan

Halaman 8 dari 9
 FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN
(DOMESTIC CONTENT CALCULATION - COMBINED)

Formulir No : SC-12 C

Nama Penyedia Barang/Jasa : #REF!

1US$ Rp8,500

KOMPONEN BIAYA KDN KLN TOTAL TKDN (%)

A.
(COST COMPONENT) Rp/US$ % Rp/US$
(a) (b) (c) (d = b + c) (e = b / d) (f = d x e)

I. BARANG (GOODS)

Material Terpakai Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

1.
(Material Used) US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Peralatan Terpasang Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

2
(Installed Equipment) US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

3. Sub Jumlah (Sub Total) I.
US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

II. JASA (SERVICES)

Personil/Konsultan Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

1.
(Personnel) US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Alat Kerja/Peralatan Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

2.
(Equipment) US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Konstruksi/Fabrikasi Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

3.
(Construction/Fabrication) US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Jasa Umum,dll Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

4.
(Other Services) US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

5. Sub Jumlah (Sub Total) II.
US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

JUMLAH BIAYA BARANG + JASA Rp #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

III. (TOTAL COST
GOODS+SERVICES) US$ #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Rp 8,836,642,500.00
KOMPONEN BUKAN BIAYA
B.
(NON COST COMPONENT)
US$ 1,039,605.00

Rp #REF!
JUMLAH NILAI PENAWARAN
C.
(TOTAL QUOTED PRICE)
US$ #REF!

Catatan (Note) :
* Digunakan pada Pengadaan :
** Pengadaan barang berikut jasa perakitan dan/atau pemasangan; atau
** Pengadaan barang pesanan yang harus dipabrikasi terlebih dahulu; atau
** Pengadaan Jasa Pemborongan
* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau dikerjakan WNI/Perusahaan Nasional.
Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki orang/perusahaan asing atau dikerjakan
*
orang/perusahaan asing.

Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Komponen Dalam Negeri Jasa
% TKDN Gabungan =
Jumlah Biaya Total

** TKDN Barang (Goods) dihityung berdasarkan nilai KDN & Sub Jumlah (Sub Total) A.I., seperti halnya tatacara penghitungan dengan formulir SC-12A.
** TKDN Jasa (Services) dihityung berdasarkan nilai KDN & Sub Jumlah (Sub Total) A.II., seperti halnya tatacara penghitungan dengan formulir SC-12B.
** TKDN Jasa Gabungan digunakan sebagai data dalam tahap pendaftaran, pemenuhan persyaratan penawaran dan kontrak.
** Perhitungan TKDN dilakukan oleh Penyedia Jasa.