Self Assessment

Formulir 1.1. : TKDN untuk Bahan Baku (bahan baku langsung/tidak langsung)

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0
Standar : 0

Satuan Pemasok / Jumlah BIAYA

Pemakaian Harga Satu Satuan
Bahan TKDN (Rupiah)
No Uraian Spesifikasi Negara Asal HS Code Untuk 1 (Satu) Material
Produsen tingkat 2 (%)
Satuan (Rupiah)
Baku KDN KLN Total
Produk
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 0.00% - - -

2 0.00% - - -

3 0.00% - - -

4 0.00% - - -

5 0.00% - - -

6 0.00% - - -

7 0.00% - - -

8 0.00% - - -

9 0.00% - - -

10 0.00% - - -

11 0.00% - - -

12 0.00% - - -

13 0.00% - - -

TOTAL - - -

Halaman 1 dari 17
 Alokasi I Alokasi II

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Halaman 2 dari 17
 Harga Perolehan
No. Nama Produk Nama Proses Nama Mesin yang Digunakan Dibuat
(Rp)
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
 Jam Masuk Kerja 8:00
` Hari Kerja (Hari/Bulan) 26
Jumlah Mesin Daya Mesin Jam Kerja Jumlah Tenaga Kerja Gaji
Dimiliki
(Unit) (kW) (Jam/Hari) (Orang/Proses) (Rp/Bulan)
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi

Total Gaji (Rp/Bulan) -

Waktu Tiap Proses Jumlah Produk Jumlah Produk Jumlah Produk
(Menit/Proses) (Pcs/Proses) (Pcs/Hari) (Pcs/Bulan)
Diisi Diisi Formula Formula
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Kapasitas Normal Per Bulan (Pcs/Bulan) -
Alokasi Jumlah WBP Tarif WBP
Biaya Listrik WBP
(%) (Jam) 1,553.67
Formula Formula Formula Formula
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Biaya Listrik WBP -
Jumlah LWBP Tarif LWBP
Biaya Listrik LWBP
(Jam) 1,035.78
Formula Formula Formula
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Biaya Listrik LWBP -
Biaya Listrik Per Bulan (Rp/Bulan) -
 Self Assessment

Formulir 1.2. : TKDN untuk Bahan Baku (untuk jasa-jasa terkait)

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0

Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0

Standar : 0 0

Pemasok / BIAYA
TKDN Biaya Alokasi Biaya
No Uraian Jumlah Terhadap Produk (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 PPN Material Pajak 1 100 0.00 100 - - -

2 PPh Material Pajak 1 100 0.00 100 - - -

3 Bea Masuk Bea Cukai 1 100 0.00 100 - - -

TOTAL - - -

Halaman 8 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.3. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung

Penyedia Barang/Jasa : 0
Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0

Standar : 0

Alokasi gaji u/ produk yang BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per bulan
No. Uraian Kewarganegaraan dinilai (Rupiah)
(%)
(%) (orang) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Operator

1 0 0 - - - - - -

2 0 0 - - - - - -

3 0 0 - - - - - -

4 0 0 - - - - - -

5 0 0 - - - - - -

6 0 0 - - - - - -

7 0 0 - - - - - -

8 0 0 - - - - - -

9 0 0 - - - - - -

10 0 0 - - - - - -

11 0 0 - - - - - -

12 0 0 - - - - - -

13 0 0 - - - - - -

14 0 0 - - - - - -

15 0 0 - - - - - -

16 0 0 - - - - - -

17 0 0 - - - - - -

Halaman 9 dari 17
18 0 0 - - - - - -

19 0 0 - - - - - -

20 0 0 - - - - - -

21 0 0 - - - - - -

22 0 0 - - - - - -

23 0 0 - - - - - -

24 0 0 - - - - - -

- - -

Kapasitas normal per Bulan -

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk - - -

Halaman 10 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.4. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung (untuk biaya terkait lainnya)

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0

Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0

Standar : 0

Pemasok /
Biaya pengurusan Alokasi Penggunaan u/ BIAYA
TKDN
No Uraian Jumlah per bulan produk yang dinilai (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 BPJS Kesehatan BPJS 100.00 1 0.00 100.00 - - -

2 BPJS Ketenagakerjaan BPJS 100.00 1 0.00 100.00 - - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan -

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk - - -

Halaman 11 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.5. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (tenaga kerja tidk langsung/manajemen)

Penyedia Barang/Jasa : 0
Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0
Standar : 0

No. Jumlah BIAYA

TKDN Gaji per bulan Alokasi Penggunaan u/
Uraian Kewarganegaraan (orang) produk yang dinilai (Rupiah)
(%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Supervisor 0.00 - - - -

2 Manager Produksi 0.00 - - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan -

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk - - -

Halaman 12 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.6. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk mesin/alat kerja yang dimiliki sendiri)

Penyedia Barang/Jasa : 0
Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0
Standar : 0

Alat Kerja BIAYA

Jumlah Biaya Depresiasi Per Alokasi Penggunaan u/
No Uraian Spesifikasi Bulan produk yang dinilai (Rupiah)
TKDN
Dibuat Dimiliki (Rupiah) (%)
( unit ) (%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 0 0 - - 75 - - - - -

2 0 0 - - 75 - - - - -

3 0 0 - - 75 - - - - -

4 0 0 - - 75 - - - - -

5 0 0 - - 75 - - - - -

6 0 0 - - 75 - - - - -

7 0 0 - - 75 - - - - -

8 0 0 - - 75 - - - - -

9 0 0 - - 75 - - - - -

10 0 0 - - 75 - - - - -

11 0 0 - - 75 - - - - -

12 0 0 - - 75 - - - - -

Halaman 13 dari 17
13 0 0 - - 75 - - - - -

14 0 0 - - 75 - - - - -

15 0 0 - - 75 - - - - -

16 0 0 - - 75 - - - - -

17 0 0 - - 75 - - - - -

18 0 0 - - 75 - - - - -

19 0 0 - - 75 - - - - -

20 0 0 - - 75 - - - - -

21 0 0 - - 75 - - - - -

22 0 0 - - 75 - - - - -

23 0 0 - - 75 - - - - -

24 0 0 - - 75 - - - - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan -

Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk - - -

Halaman 14 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.7. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk mesin/alat kerja yang disewa)

Penyedia Barang/Jasa : 0
Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0
Standar : 0

Pemasok / Jumlah Kepemilikan Alat Kerja BIAYA

Biaya sewa per bulan Alokasi Penggunaan u/
No Uraian Spesifikasi (unit) produk yang dinilai (Rupiah)
Alokasi
Produsen tingkat 2 Dibuat Dimiliki (%)
DN (%) (Rupiah) KDN KLN Total
'(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan -

Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk - - -

Halaman 15 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk jasa-jasa terkait)

Penyedia Barang/Jasa : 0
Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0
Standar : 0

No Nama jasa Pemasok /

Biaya pengurusan per Alokasi Penggunaan u/ BIAYA
TKDN
Jumlah bulan produk yang dinilai (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
'(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Listrik PLN 1 100.00 - 100.00 - - -

2 PBB Daerah 1 100.00 100.00 - - -

3 Asuransi 1 100.00 100.00 - - -

Consumable - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan -

Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk - - -

Halaman 16 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.9. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Barang

Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :

Hasil Produksi :

Jenis Produk :

Spesifikasi :

Standar :

PENILAIAN OLEH PRODUSEN

Uraian Biaya per 1 (satu) satuan produk

Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total Persen TKDN

I Bahan (material) Langsung

Bahan Baku untuk Material

1. - - - -
Langsung
Bahan Baku untuk Biaya Terkait
2. - - - -
Lainnya

II Tenaga kerja Langsung

1. Tenaga Kerja Langsung - - - -

Tenaga Kerja Langsung untuk

2 - - - -
Biaya Terkait Lainnya
Biaya Tidak Langsung
III Pabrik (Factory
Overhead)

1. Tenaga Kerja Tidak Langsung - - - -

2. Mesin yang dimiliki - - - -

3. Mesin yang Sewa - - - -

Biaya Tidak LangsungTerkait

4. - - - -
Lainnya

Biaya Produksi - - - 0.0000

Harga Jual
Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri (self assessment) oleh

Formulasi Perhitungan :

Biaya Produksi - Biaya Komponen Luar Negeri

= x 100%
Biaya Produksi

Biaya Komponen Dalam Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Tempat, Tanggal
Dinyatakan Oleh,

Nama
Jabatan