Nama Organisasi

Tanggal Workshop
Nama Peserta
Departemen/Bagian

FMEA Process

Potential Failure Mode Potential Opportunities Potential Causes for Failure

Proses
(Risiko) (Peluang) (Penyebab Risiko)
(5)
(6) (7) (8)
 HFMEA METHO
Risk and Opportunities Analysi
FMEA Process

Occurance

Detection
Potential Effects of Failure Current

Severity
Kriteria Keterangan

RPN
(Dampak) Controls
(11) (12)
(9) (10)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 HFMEA METHOD
nd Opportunities Analysis in Health Sector
Action Results

Occurance

Detection
Monitoring &

Severity
Reassessment Evidence of
Recommended Action PIC Evaluation
Date Completion
(13) (14) Arrangements
(15) (16)
(17)
New RPN

Status
Sign off by Sign off date
(CLOSE/OPEN)
(19) (20)
(18)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 PANDUAN PENGISIAN

HFMEA METHOD
No Bagian Kolom

Proses

Potential Failure Mode (Risiko)

Potential Opportunities

Potential Causes for Failure (Penyebab Risiko)

2 FMEA Process Potential Effects of Failure (Dampak)

Current Controls

Occurance
 Severity

Detection

Risk Priority Number (RPN)

Kriteria

Keterangan

Recommended Action

PIC

Reassessment Date

Evidence of Completion

Monitoring & Evaluation Arrangements

3 Action Plan
 Occurance

3 Action Plan

Severity

Detection

New RPN

Status (CLOSE/OPEN)

Sign off by

Sign off date

SIAN

OD
Keterangan

Proses
(5)
Proses yang dilakukan pada bagian/unit
kerja di perusahaan/organisasi.
Diisi dengan pembagian proses dan sub Medication Review
proses seperti format yang tertera di (Resep Obat)
samping ini. Sub Proses 1:
Menerima order resep obat dari dokter di
sistem
Sub Proses 2:
Melakukan review resep obat
Sub Proses 3:
Konfirmasi ke dokter terkait order resep
obat
Sub Proses 4:
Cetak resep obat

Diisi dengan risiko yang mungkin terjadi

atau sudah pernah terjadi di dalam
organisasi/perusahaan sebagai akibat
dari proses yang dilakukan.

Diisi dengan peluang yang mungkin

terjadi sebagai akibat dari proses yang
dilakukan.

Diisi dengan penyebab terjadi atau

mungkin terjadinya risiko terkait.

Diisi dengan dampak yang mungkin

atau sudah pernah timbul dari risiko
yang ada.

Diisi dengan tindakan yang dapat

dilakukan oleh unit terkait pada saat itu
dalam mengatasi risiko yang timbul.

Tingkat frekuensi terjadi atau

kemungkinan terjadinya risiko.
Tingkat keparahan yang dirasakan
perusahaan/organisasi jika risiko terkait
timbul.

Tingkat kemungkinan terjadinya risiko

terkait.

Tingkat besarnya risiko yang dirasakan

oleh perusahaan/organisasi.

RPN dihitung dengan rumus:

RPN = Occurance x Severity x
Detection

Diisi dengan kriteria hasil risiko yang

terjadi dari perhitungan RPN.
(Dapat dilihat pada matriks kriteria
risk priority number (RPN))

Diisi dengan keterangan maksud tingkat

hasil risiko yang terjadi dari perhitungan
RPN.
(Dapat dilihat pada matriks kriteria
risk priority number (RPN))

Diisi dengan tindak lanjut yang

direkomendasikan oleh pihak/unit terkait
guna mengatasi risiko yang
teridentifikasi.

Diisi dengan penanggung jawab dari

unit kerja terkait dalam melaksanakan
tindak lanjut yang sudah ditentukan.

Diisi dengan tanggal penilaian efektifitas

tindak lanjut dalam mengatasi risiko.

Bukti dari implementasi tindak lanjut

yang dilaksanakan.

Metode pemantauan dan evaluasi yang

dilakukan untuk menguji efektifitas
tindak lanjut yang dilakukan.
Tingkat frekuensi terjadi atau
kemungkinan terjadinya risiko.

Tingkat keparahan yang dirasakan

perusahaan/organisasi jika risiko terkait
timbul.

Tingkat kemungkinan terjadinya risiko

terkait.

Tingkat risiko baru yang diidentifikasi.

Diisi dengan status pemantauan risiko

yang ditindak lanjuti, apakah sudah
teratasi atau belum.

Jika sudah teratasi dan status CLOSE,

maka di tanda tangani oleh evaluator.

Diisi dengan tanggal sign off dilakukan.

 FMEA Process

Potential
Potential Potential

Occurance
Causes for
Failure Potential Effects of Current
Failure
Mode Opportunities Failure Controls
(Penyebab
(Risiko) (9) (Dampak) (12)
Risiko)
(8) (11)
(10)
 Detection
Severity

RPN Kriteria Keterangan

0
 PANDUAN PENGGUNAAN SKALA HFMEA

SKALA PERINGKAT DETECTION

Skor Deteksi

10 Almost certain / Hampir pasti

6 Quite possible / Mungkin terjadi

3 Unusual but possible / Tidak bisa

Remotely possible / Kecil

1
kemungkinannya

Conceiveable / Sangat kecil

0.5
kemungkinannya

SKALA PERINGKAT OCCURANCE

Skor Kemungkinan Kejadian
10 Continue

6 Frequent
3 Occasional
2 Infrequent

1 Rarel

SKALA PERINGKAT SEVERITY

Skor Keterangan
Catasthrope/malapetaka/keuangan ekstrim
1. Banyak kematian
100
2. Kerugian sangat besar/berhenti total
3. Kerugian keuangan lebih dari 10 Milyar

Disaster/bencana/keuangan sangat berat

1. Beberapa kematian
2. Kerugian besar/sebagian proses berhenti
40
3. Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas
4. Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 (satu) hari
5. Kerugian keuangan lebih dari 5 Milyar - 10 Milyar
 Very serious/sangat serius/keuangan berat
1. Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
2. Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan
15 3. Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen/kronis (HIV, Hepatitis,
Keganasan, Tuli, Gangguan fungsi organ menetap)
4. Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
5. Kerugian keuangan 1-5 Milyar

Serious/serius/keuangan sedang
1. Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
permanen
7 2. Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan
dapat disembuhkan
3. Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit
4. Kerugian keuangan 500 juta-1 Milyar

Casually treatment/Perawatan medis/keuangan ringan

1. Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis atau tidak
3
dapat masuk bekerja hingga 7 hari
2. Kerugian keuangan 50 juta-500 juta
 PENGGUNAAN SKALA HFMEA

A PERINGKAT DETECTION

Kemungkinan Deteksi

Sangat mungkin akan terjadi/hampir dipastikan

akan terjadi pada semua kesempatan

Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal

yang aneh untuk terjadi (50:50 kesempatan)
Tidak bisa, namun dapat terjadi; biasanya tidak
terjadi namun masih ada kemungkinan untuk
dapat terjadi setiap saat
Kecil kemungkinannya untuk terjadi/sesuatu
yang kebetulan terjadi
Belum pernah terjadi sebelumnya setelah
bertahun-tahun terpapar bahaya/kecil sekali
kemungkinannya untuk terjadi

A PERINGKAT OCCURANCE
Tingkat Terjadinya Risiko
Terus-menerus, terjadi beberapa kali dalam
sehari
Terjadi harian/minimal sekali dalam sehari
Kadang-kadang terjadi seminggu sekali
Tidak sering; terjadi sekali antara seminggu
sampai sebulan
Jarang; beberapa kali dalam setahun

LA PERINGKAT SEVERITY
Keterangan
keuangan ekstrim

berhenti total
ih dari 10 Milyar

an sangat berat

an proses berhenti
yang bersifat komunitas
atnya pelayanan hingga lebih dari 1 (satu) hari
ih dari 5 Milyar - 10 Milyar
s/keuangan berat
matian, kerugian cukup besar
ambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan
yang bersifat permanen/kronis (HIV, Hepatitis,
an fungsi organ menetap)
atnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
Milyar

sedang
erius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh

yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan

atnya pelayanan kurang dari 30 menit

0 juta-1 Milyar

atan medis/keuangan ringan

enyakit yang memerlukan perawatan medis atau tidak
ga 7 hari
juta-500 juta
 PANDUAN MATRIKS HFMEA

Kriteria Risk Priority Number (RPN)

Nilai Kriteria

>= 400 Sangat Tinggi

200-400 Tinggi

70-199 Substantial

20-69 Menengah

<= 20 Rendah
Opsi Perlakuan Risiko
Klasifikasi
Menghindari risiko

Mengurangi risiko

Mentransfer risiko

Mengeksploitasi risiko

Menerima risiko
DUAN MATRIKS HFMEA

Risk Priority Number (RPN)

Keterangan

Hentikan kegiatan dan perlu perhatian Top

Management
Perlu mendapat perhatian dari Top
Management dan tindakan perbaikan segera
dilakukan

Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak

diperlukan keterlibatan pihak Top Management

Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan

kemudian dan penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
Risiko dapat diterima
psi Perlakuan Risiko
Tingkat Terjadinya Risiko
Menghentikan kegiatan, tidak melakukan
kegiatan

1. Membuat kebijakan
2. Membuat SPO/IK
3. Mengganti atau membeli alat
4. Mengembangkan sistem informasi
5. Melaksanakan prosedur
5. Pengadaan, perbaikan, dan pemeliharaan
bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan;
pembuatan dan pembaruan prosedur; standar
dan checklist; pelatihan penyegaran bagi
personil, seminar, pemmbahasan kasur,
poster, stiker

Asuransi, dirujuk ke pihak/instansi lain yang

mampu

Mengambil kesempatan dengan kondisi yang

ada dengan mempertimbangkan keuntungan
lebih besar daripada kerugian