FORMULIR

KLIN

SUMBER
NO UNIT KERJA KONDISI SAAT INI
INFORMASI

Resume Sering kali Masih ada DPJP yang kadang tdk

tidak di tulis dan tdk menulis resume dan ttd
ttd

1 RKK
Billing belum bisa billing belumbisa real time saat
realtime banyak tindakan

Risk Owner

NIP.
 FORMULIR ASSESMENT RESIKO INTERNAL
KLINIK … / RUMAH SAKIT …
TAHUN 2022

RISK ASSESMENT

PROBABILITY / DAMPAK /
RISK SCORE CONTROLABILITY
LIKELIHOOD SEVERITY KONTROL INTERNAL YANG
(a)x(b) (Skor 1-4)
(Skor 1- 5) (Skor 1-5) TERSEDIA
(c ) (d)
(a) (b)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PIC Manajemen Resiko Unit Usaha

Vice Director

NIP.
 RISK
PRIORITY USULAN RENCANA
TOTAL SCORE BIAYA MITIGASI
NUMBER MITIGASI
(c ) x (d) (RPN)

Usulan ke DPJP untuk

melakukan Assemen awal
medis dan melakukan
penandaan lokasi operasi

Penulisan laporan operasi

secara lengkap sebelum
DPJP meninggalkan ruang
operasi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jember, April 2022

Kepala Rumah Sakit / Grup Klinik

NIP.