UD.

“EMAS AJI”
KURSUS MENGEMUDI EMASAJI
Perum Bumi Este Muktisari blok BBG 14-15, kel. Kranjingan, kec. sumbersari, jember
Email: adjifrzl@gmail.com Telp. 0822-3259-0089

Perihal : Permohonan Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu
Kab. Jember
di jember

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Hafid Iswahyudi
Alamat tempat tinggal : Perum. Bumi EsteMuktisari k-5, Tegal Besar, Kaliwates - jember
Tempat/Tanggal lahir : Jember, 01-05-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomer Telfon : 0812-4987-6639
Penanggung jawab / pimpinan Lembaga :
Nama Lembaga : Kursus Mengemudi Emasaji
Alamat Lembaga : Perum. Bumi Este Muktisari BBG 15, Kranjingan, Sumbersari - Jember
Nomer Telfon : 0822-3259-0089

Dengan ini kami mengajukan permohonan memperoleh izin pendirian Lembaga kursus & pelatihan. Bersama ini
kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi seluruh peraturan. Atas perkenannya,
kami mengucapkan Terima kasih.

Jember, ..…/…...…/2021
Hormat Kami,

………………………………………..
Pendiri / Pemilik
 STRUKTUR ORGANISASI

HAFID ISWAHYUDI
PENDIRI / PEMILIK

AJI AFRIZAL FAJRIN HESTI FIKA FEBIANTI

SEKERTARIS BENDAHARA

INDRA KURNIAWAN TEGUH PRAYITNO

INSTRUKTUR INSTRUKTUR
 DENAH LOKASI

Data Peserta Didik

N Nama Alamat Jenis No. Handpone Paket
o kelamin
(P/L)
1 Wahyu Perum muktisari L 085774180809 Mahir
2 Ertyene Dwiastuti Perum istana tegal besar B-36 P 082141384479 Handal
3 Oky Zhairuddin Jl Kasuari kedawung lor gebang L 081333553342 Basic
4 A.Harianto Dsn krasak rt03/rw01 Pancakarya L 082332709889 Handal
ajung
5 Nanang lukman hikayat Jenggawah jember L 082329623229 Mahir
6 Andik bagus P Jl sultan agung arjasa, jember L 081338940797 Mahir
7 Imam mustain marzuqi Jl bedadung IX, linggarjati 44 L 082257851785 Basic
rambipuji
8 Aesti amalia Jl karimata V blok D-12 P 082334818806 Mahir
9 Reefadhita Bungur 1 no 1 gebang P 087892233934 Mahir
10 Hartatik Jl randu krajan wirolegi P 081231144442 Handal
11 Wisnu ginanjar Jl gajahmada 14/47 L 082245672765 Basic
12 Yeny sanjaya Jl letjend suprapto P 0881026426127 Handal
13 Moh ikrom Jatisari L 082112838035 Basic
14 Wahyu nurcholis Jl belimbing patrang L 085330730152 Basic
15 Tri cahya kusuma Glundengan desa suci panti P 081235253321 Handal
16 Ichwanul al islam Mojosari kec. Puger L 082213647139 Handal
17 Sitti mutmainah Jl wolter monginsidi P 08980561333 Handal
18 Dwi wahyu Perum. Tegal besar permai 1, F no P 085746444727 Mahir
20
19 Sesa teguh Wirolegi L 081234828534 Handal
20 Didik harianto Dsn karangsono wuluhan L 08976667474 Basic
21 Abdur rosid mahasibi Silo jember L 081334994563 Mahir
22 Mochamad fa’iq Jl tanjung 74, tanggul jember L 081943600561 Basic
23 Suci lestari Jl manggar4 no 60 gebang P 085330452117 Handal
24 Alfin fairus Tegal besar jember L 085101849020 Mahir
25 Ringo agus andriyanto Jl gatot subroto no 103 puger L 081336065136 Handal
26 Muhammad rafiq Dsn gumuk kerang rt01/rw04 desa L 085749400670 Handal
kurniawan ajung
27 Ibnu zhulfikar Jl langsep raya blok e2-3 patrang L 085157642424 Mahir
28 m. efendi ainur rofik Dsn curah kendal desa L 083847867809 Basic
sukamakmur ajung
29 Abd gofur Jl piere tendean L 081235058499 Handal
30 Afni pratita Dsn sodong desa kemiri panti P 085853222388 Mahir
31 Zaenal arifin Dsn krajan desa tempurejo jember L 081238945757 Handal
32 Adhifa rakan agritama San cefila blok b-46 L 085205223629 Basic
33 Fathur Jl otista 32 mangli L 089686605578 mahir
34 Inas nurrahmad Jl teuku umar IX 93, tegal besar L 082232204732 Mahir
35 Hilman firmanto Bumi tegal besar BJ 19 L 082338680007 Handal
36 Ardistya cancerio Patemon pakusari L 085648457530 Handal
37 Umar abdul aziz Jl untung suropati gg 1 no 95 L 08956985959 Handal
38 Fery sulistiyo winarno Puri antirogo 2 no 515 L 082233574221 Mahir
39 Ipank Kebonindah L 081358523192 Basic
40 Sobi mardiyas Perum tegal besar permai 2, ab.12 L 083852169360 Handal
41 Dini Dsn pondok waluh kencong P 085733176899 Basic

Profil Lembaga
 Nama lembaga : UD. EmasAji
Kelompok Bidang usaha : Lembaga Pelatihan & Kursus
Pimpinan : Hafid Iswahyudi
Alamat Lembaga : Perum muktisari blok BBG-15, Kranjingan, Sumbersari, jember
Tanggal Pendirian : 31 Januari 2018
Akte Notaris : No. Reg. 49/um/2018 . Novian Reni Rahmawati S.h.,M.kn.
SKU : 581/1296/35.09.03.2003/VIII/2020
NPWP : 87.866.246.9-626.000
Telpon : 0812-4987-6639
Email : adjifrzl@gmail.com

Jadwal Kegiatan Belajar

N Waktu / Jam Kegiatan Keterangan

o
1 07:30 – 09.00 Pelatihan siswa 1 Waktu belajar 90menit, 30 menit teori & 60 menit praktik
2 10:30 – Pelatihan siswa 2 Waktu belajar 90menit, 30 menit teori & 60 menit praktik
12:00
3 12:00 – Istirahat Istirahat, sholat & makan
12:30
4 12:30 – Pelatihan siswa 3 Waktu belajar 90menit, 30 menit teori & 60 menit praktik
14:00
5 14:00 – Pelatihan siswa 4 Waktu belajar 90menit, 30 menit teori & 60 menit praktik
15:30
6 15:30 – Istirahat Istirahat, sholat & makan
16:00
7 16:00 – Pelatihan siswa 5 Waktu belajar 90menit, 30 menit teori & 60 menit praktik
17:30
Foto ktp, & foto kantor