DAFTAR

RISIKO
1. IDENTIFIKASI RISIKO

2. ANALISIS RISIKO

3. ANALISIS KECUKUPA
RENCANA
4. DAFTAR LENGKAP

5. EVALUASI RISIK

6. PROFIL RISIK
AR
KO
KO

UKUPAN

NGKAP RISIKO

SI RISIKO

L RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT KERJA :

Kode Kategori Ruang

No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C
Risiko Risiko Lingkup

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ket Kode Risiko

P = PASIEN
S = STAF MEDIS
N = NAKES
F = FASILITAS
 L = LINGKUNGAN
B = BISNIS RS

PENJELASAN / PETUNJUK PENGISIAN IDENTIFIKASI RISIKO

1 NO : diisi dengan nomor urut

2 KEGIATAN : diisi dengan nama kegiatan utama di unit kerja
3 TUJUAN KEGIATAN : diisi dengan tujuan kegiatan utama di unit kerja tersebut
4 KODE RISIKO : diisi dengan kode / nomor risiko (belum tersusun sementara kosongkan)
5 KATEGORI RISIKO : diisi dengan memilih kategori : strategis, operasional yang meliputi risiko klinis dan non klinis, keuangan, kepatuhan, reputasi, dan risiko strate
6 RUANG LINGKUP : diisi dengan memilih ruang lingkup : pasien, staf medis, tenaga kesehatan lainnya, fasilitas, lingkungan dan bisnis rumah sakit
7 PERNYATAAN RISIKO : pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
8 SEBAB : diisi dengan penyebab atau pemicu terjadinya risiko tersebut
9 C/UC : diisi apakah penyebab risiko tersebut dapat dikontrol (C) atau tidak dapat dikontrol (UC)
10 DAMPAK : diisi dengan uraian dampak apabila risiko itu terjadi

CATATAN :
Untuk mengetahui detail tentang Kategori Risiko dan Ruang Lingkup silahkan klik hiperlinknya
Dampak
back
10
keuangan, kepatuhan, reputasi, dan risiko strategis
gkungan dan bisnis rumah sakit
ANALISIS RISIKO

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN DAFTAR RISIKO

Kolom nomor 1 - 10 akan terisi secara otomatis sesuai dengan identifikasi risiko
a PROBABILITAS (P)
risiko
tersebut
5) risiko back
b DAMPAK (D) tersebut
dampak
c TINGKAT RISIKO (TR) / SKOR RISIKO ( P x D)
d PERINGKAT RISIKO (PR) : terisi otomatis sesuai dengan nilai tertinggi dari total scoring

Pengendalian Yang Ada

Kode Kategori Ruang
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak Desain P D
Risiko Risiko Lingkup Uraian Efektifitas
Ada/Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGISIAN
ANALISIS RISIKO
yang telah diisi
1 sebelumnya Panduan
2 Kolom 11 (URAIAN) ,alian
dll
3 Kolom 12 (DESAIN) risiko
alian
4 Kolom 13 (EFEKTIFITAS) risiko
risiko
5 Kolom 18 (PEMILIK RISIKO) tersebut
TR PR Pemilik Risiko

16 17 18
0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

back
Pengendalian Yang Ada
Kode Kategori Ruang Pernyata Peringkat Rencana Pengendalian Pemilik
No Desain Efektifitas PJ Tindak
Risiko Risiko Lingkup an Risiko Uraian Risiko Risiko
A TE Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0

20 0 0 0 0 0 0 0 0

21 0 0 0 0 0 0 0 0

22 0 0 0 0 0 0 0 0

23 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0

25 0 0 0 0 0 0 0 0

26 0 0 0 0 0 0 0 0

27 0 0 0 0 0 0 0 0

28 0 0 0 0 0 0 0 0

29 0 0 0 0 0 0 0 0

30 0 0 0 0 0 0 0 0

31 0 0 0 0 0 0 0 0

32 0 0 0 0 0 0 0 0

33 0 0 0 0 0 0 0 0

34 0 0 0 0 0 0 0 0

35 0 0 0 0 0 0 0 0

36 0 0 0 0 0 0 0 0

37 0 0 0 0 0 0 0 0

38 0 0 0 0 0 0 0 0

39 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0

41 0 0 0 0 0 0 0 0

42 0 0 0 0 0 0 0 0

43 0 0 0 0 0 0 0 0

44 0 0 0 0 0 0 0 0

45 0 0 0 0 0 0 0 0

46 0 0 0 0 0 0 0 0

47 0 0 0 0 0 0 0 0

48 0 0 0 0 0 0 0 0

49 0 0 0 0 0 0 0 0

50 0 0 0 0 0 0 0 0

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS KECUKUPAN RENCANA PENGENDALIAN RISIKO

1 Kolom 1 - 9 dan kolom 12 terisi otomatis sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 10 (URAIAN) : diisi dan jabarkan rencana pengendalian yang akan dilakukan
3 Kolom
Kolom 13 ( PJ TINDAK : diisi dan dijabarkan jadwal pelaksanaan rencana pengendalian tersebut
11 (JADWAL)
4 LANJUT) : diisi nama staf yang bertanggung jawab pelaksanaan rencana tindak lanjut
back
DAFTAR RISIKO
RUMAH SAKIT back
Pengendalian Yang Ada
Tujuan Kode Kategori Ruang Pernyata Tingkat Peringkat Rencana Pengendalian Pemilik
No Kegiatan Sebab UC/C Probality Dampak
Kegiatan Risiko Risiko Lingkup an Risiko Uraian Desain Efektifitas Risiko Risiko Risiko PJ Tindak
Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 16 19 20 21 22 23 24
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EVALUASI RISIKO
Rumah Sakit
back
Daftar Risiko Evaluasi Risiko
Kategori Ruang Pernyata Pengenda Pemilik PENURUNA
No Kode Risiko Risiko Lingkup an Risiko Probabilit Dampak Tingkat lian Risiko Probabilit Dampak RESIDU N TINGKAT
y Risiko Peringkat Risiko y Tingkat Risiko RISIKO (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN EVALUASI RISIKO

1 Kolom
Kolom 110- 9 dan kolom 11 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 (PENGENDALIAN) : diisi dan jabarkan pengendalian risiko yang telah dilaksanakan
3 PROBABILITAS : diisi nilai probabilitas setelah dilakukan pengendalian risiko
4 DAMPAK : diisi nilai dampak setelah dilakukan pengendalian risiko
5 TINGKAT RISIKO : otomatis terisi nilai total risiko setelah dilakukan pengendalian risiko (Probabilitas x Dampak)
6 PENURUNAN RISIKO : otomatis terisi nilai penurunan risiko setelah dilakukan pengendalian risiko ( (Total Skor 1 - Total Skor 2 ) / Total skor 1 x 100%)
KATEGORI RISIKO

No. Kategori Keterangan

Implementasi rencana strategis, rencana bisnis
Terkait dengan tujuan organisasi

1 Strategis Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan strategi

organisasi atau strategi dari internal maupun eksternal
organisasi yang berdampak langsung terhadap
organisasi.

Segala sesuatu yang menimbulkan tekanan terhadap

2 Keuangan pendapatan dan belanja organisasi . Perubahan nilai
uang, perubahan sistem simpan pinjam, klaim dll

Adanya penetapan kebijakan organisasi baik internal

3 Kebijakan maupun eksternal yang berdampak langsung terhadap
organisasi
Kepatuhan terhadap hukum, Risiko yang disebabkan
organisasi atau pihak eksternal tidak mematuhi dan/atau
4 Kepatuhan
tidak melaksanakan peraturan perundang- undangan
dan ketentuan lain yang berlaku.
Tuntutan hukum dari konsumer, pemasok dll terhadap
Legal
organisasi
6 Operasional
risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan
pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis.

Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait

dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan
perawatan klinis dan pelayanan penunjang
seperti kesalahan diagnostik, bedah atau
pengobatan.

Risiko non klinis yang juga termasuk risiko

operasional adalah risiko PPI (terkait
pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-
lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan
lingkungan, seperti kondisi bangunan yang
membahayakan, risiko yang terkait dengan
back
RUANG LINGKUP

No. Ruang Lingkup Keterangan

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

1 Pasien
dengan pasien

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

2 Staf Medis
dengan staf medis dalam hal ini para dokter

Tenaga Semua risiko yang berhubungan atau terkait

3 Kesehatan dan dengan staf yang bekerja di rumah sakit selain
tenaga lainnya dokter

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

4 Fasilitas RS
dengan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

5 Lingkungan RS dengan lingkungan baik di dalam maupun
sekitar rumah sakit
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
6 Bisnis RS
dengan bisnis rumah sakit
Back
SKOR PROBABILITAS Back
SKOR DAMPAK Back
MATRIK ANALISIS RISIKO Back

MERAH : EVALUASI 1 BULAN

ORANGE : EVALUASI 3 BULAN
KUNING : EVALUASI 6 BULAN
BIRU : EVALUASI 1 TAHUN
HIJAU : EVALUASI 1 TAHUN
Back
PERINGKAT RISIKO
KO back
PROFIL RISIKO

NO RISIKO KATAGORI RISIKO PENYEBAB RISIKO

1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 AKAR MASALAH
PROBABILITAS DAMPAK CONTROLLABILITY SKOR
(PENYEBAB UTAMA RISIKO)
5 6 7 8 9
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RANKING

10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1