Anda di halaman 1dari 16

MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH

PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA


THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

Nomor : /MUSCAB /XI/2021 Selong, 6 November 2021


Lampiran : 1 (satu) berkas Sponsorship
Hal : Pengajuan

Kepada

Yth. _______________________
Di,-
Tempat
Denganhormat,
Berhubung akan dilaksanakan Musywarah Cabang PATELKI DPC Lombok Timur
dan Seminar Ilmiah dengan tema kegiatan“MEMPERSIAPKAN PERAN ATLM DALAM
MENGHADAPI PASKCA PANDEMI COVID-19”, maka dari itu kami selaku panitia
mengharapkan partisipasinya sebagai sponsorship demi terselenggaranya kegiatan tersebut.
Bersamaan dengan surat ini dilampirkan satu berkas proposal. Besar harapan kami
kiranya partisipasi dan dukungan dapat diberikan, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

PANITIA
Ketua Sekretaris

Hairul Anwar, SKM Yunia hidayati, S.Si

Mengetahui

Ketua DPC PATELKI LOMBOK TIMUR

Algazali Hasan.
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

PROPOSAL SEMINAR ILMIAH

I. LATAR BELAKANG
Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik Indonesia (PATELKI) merupakan
Organisasi Profesi yang terbentuk sebagai wadah bagi Ahli Teknologi Laboratorium
Medik / Analis Kesehatan yang bekerja di instansi milik Pemerintah dan Pihak Swasta
yang menyelenggarakan pelayanan jasa Laboratorium Kesehatan. Organisasi Profesi ini
terbentuk dengan didorong oleh keinginan luhur untuk bersama –sama meningkatkan
pelayanan jasa laboratorium kesehatan di seluruh Indonesia .PATELKI DPC Lombok
Timur dalam hal ini berupaya untuk aktif dalam peningkatan kualitas atau kompetensi
tenaga ahli laboratorium medik yang ada di DPC Lombok Timur sehingga dapat
memberikan pelayanan dengan hasil pemeriksaan yang berkualitas bagis eluruh
masyarakat di Kabupaten Lombok Timur.
Di era kemajuan teknologi informasi, Ilmu Laboratorium juga berkembang
sedemikian pesatnya sehingga peningkatan kualitas bukan lagi pilihan melainkan suatu
keharusan untuk menjamin kelangsungan usaha jasa laboratorium. Peraturan perundang-
undangan sudah mulai diarahkan kepada kesiapan seluruh profesi kesehatan dalam
menyongsong era modern ini dengan kompetensi yang memenuhi standar.
Ahli Teknologi Laboratorium Medik Indonesia harus mampu bersaing dan
meningkatkan kualitas diri khususnya di bidang laboratorium, seperti dijelaskan dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 370/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan. Untuk menghasilkan
tenagala boratorium yang kompeten diperlukan adanya jenjang pendidikan lanjut,
pelatihan maupun kegiatan lainnya seperti seminar, kongres, dan pertemuan-pertemuan
untuk mengkaji teknologi termutakhir khususnya di bidang teknologi laboratorium
medik.
Atas dasar hal tersebut DPC PATELKI Lombok Timur dalam rangka
Musyawarah Cabang Ke 3 dan mengadakan Seminar Ilmiah dengan
tema“Mempersiapkan Peran ATLM Dalam Menghadapi Pasca Pandemi COVID-19”
Pada masa yang datang organisasi ini akan senantiasa meningkatkan pelayanan
laboratorium klinik dengan menciptakan Ahli Teknologi Laboratorium Medik yang
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

kompeten dan bersama pemerintah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten untuk
melakukan sosialisasi tentang pentingnya menjamin kualitas hasilla boratorium.
Semoga Musyawarah Cabang ke- 3dan Seminar Ilmiah ini dapat mewujudkan dan
memberikan kontribusi positif terhadap perkembangan profesi ATLM, Labortorium dan
mitra laboratorium itu sendiri khususnya di kabupaten Lombok Timur .

II. TUJUAN
- Evaluasi pencapaian pelaksanaan program DPC PATELKI Lombok Timur 2017-
2021
- Menetapkan Program DPC PATELIKI Lombok Timur tahun 2021-2025
- Memilih ketua DPC PATELKI Lombok Timur tahun 2021-2025
- Meningkatkan pengetahuan anggota melalui kegiatan seminar untuk mempersiapkan
peran ATLM dalam menghadapi pasca pandemi Covid-19..

III. MANFAAT
- Sebagai media untuk membahas permasalahan yang ada dan DPC PATELKI
Lombok Timur periode 2021-2025 mempunyai program yang jelas.
- Meningkatnya Profesionalisme anggota
- Sebagai media sosialisasi kepada Pemerintah dan Swasta serta masyarakat umum
akan peran Ahli Teknologi Laboratorium Medik dalam menghadapi pasca pandemi
Covid-19.
- Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan ATLM dalam menjalankan keprofesian
IV. DESKRIPSI KEGIATAN

- Musyawah Cabang Ke-tiga DPC PATELKI Lombok


KEGIATAN Timur
- Seminar Ilmiah
SASARAN 1. Musyawah Cabang Ke-tiga
 Anggota DPC PATELKI Lombok Timur
 Pengurus DPW PATELKI NTB
 Ketua dan Sekreatis seluruh DPC Kabuapten/Kota Se NTB
2. Seminar
 Anggota DPC PATELKI Lombok Timur
 Pengurus DPW PATELKI NTB
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

 Ketua dan Sekreatis seluruh DPC Kabuapten/Kota Se NTB


 Instansi Pemerintah
 Penyedia Jasa Pelayanan Laboratorium Klinik
Mahasiswa
Masyarakat Umum
: - Muscab 200 orang
TARGET PESERTA - Seminar 300 orang

: Panitia Musyawarah Cabang ke-tiga DPC PATELKI Lombok


PENYELENGGARA
Timur
TEMPAT : Ballroom Kantor Bupati Lombok Timur
WAKTU : Sabtu - Ahad,27 s/d 28 November 2021
BIAYA Anggota
Umum Mahasiswa
PENDAFTARAN PATELKI
175.000 175.000 100.000
15 – 20 November
2021
: Materi, Seminar Kit, Konsumsi, dan Sertifikat (3 SKP DPW
FASILITAS
PATELKI)

V. SEKRETARIAT PANITIA
Sekretariat :Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur Jalan Ahmad Yani Selong
Kontak : - Hairul Anwar, SKM Hp 08175708993
- Yunia Hidayati, S.Si 082341800751
- Ummi Azizah,S.Si Hp 087865080606

VI. TEMA DAN NARASUMBER


1. Seminar “MEMPERSIAPKAN PERAN ATLM DALAM MENGHADAPI PASCA
PANDEMI COVID-19”
Pembicara : 1. Dr. Fihirudin, S.Si, M.Sc
2. dr. Dardin Zakaria, Sp.PK
3. Teguh Bambang Setiadi, S.Si
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

VII.RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO Kegiatan Satuan Volume Biaya satuan Jumlah


A Seksi Acara
1 MC/ Protokol orang 1 150.000 150.000
2. Moderator orang 1 200.000 200.000
3 Dirigen Orang 1 100.000 100.000
4 Paduan Suara Orang 20 50.000 1.000.000
5 Pelatih Paduan Suara Orang 1 300.000 300.000
6 Penyambut Tamu Orang 6 125.000 750.000
7 Biaya Seragam Panitia Orang 32 150.000 4.800.000
8 Doorprize Paket 2.000.000 2.000.000
9 Cinderamata Orang 40 70.000 2.800.000
Jumlah 12.100.000
B Seksi Ilmiah
1 Honor Narasumber Orang 3 1.000.000 3.000.000
2 Handout, Seminar kit & Name tag Paket 300 50.000 15.000.000
3 Pengurusan ijin dan SKP PATELKI Paket 3 750.000 2.250.000
4 Pembuatan sertifikat Buah 300 25.000 7.500.000
27.750.000
C Seksi Publikasi dan Dokumentasi
1 Jasa photogrfer Orang 2 1.500.000 3.000.000
2 Cetak Foto Lembar 100 2.500 250.000
3 Spanduk/ Baner Buah 4 150.000 600.000
4 Undangan Buah 150 3.000 450.000
5 Publikasi Media Cetak Kali 4 125.000 500.000
6 Iklan Media Elektronik Kali 2 800.000 1.600.000
7 Cetak brosur/pamflet Paket 1 1.000.000 1.000.000
8 Distribusi pamphlet/brosur Paket 1 1.000.000 1.000.000
Jumlah 8.400.000
D Akomodasi dan Transportasi
1 Sewa mobil Unit 2 800.000 1.600.000
2 Driver Orang 2 150.000 300.000
3 BBM Paket 2 400.000 800.000
4 Biaya Hotel Pembicara dan Tamu Kamar 6 500.000 3.000.000
5.700.000
E Konsumsi Paket 1 25.000.000
F Perlengkapan
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

1 Gedung Hari 2 1.000.000 2.000.000


2 Sound system Paket 1 1.300.000 1.300.000
3 Sewa Dekorasi Ruangan Paket 1 1.500.000 1.500.000
4 Sewa LCD Buah 2 100.000 200.000
5.000.000
Jumlah 83.950.000
Terbilang : Delapan puluh tiga juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah.
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

VIII. SUSUNAN KEPANITIAAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN DPC PATELKI LOMBOK TIMUR


NOMOR :03 / SK / DPC-LTM/ XI /2021
TENTANG : SUSUNAN PANITIA MUSYAWARAH CABANG III PERSATUAN AHLI
TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK KABUPATEN LOMBOK
TIMUR.
Tim Pengarah : Algazali Hasan, S.Si
M. Rusdi, S.Si
Hamdan, S.Si
Suhamdi, S.Si
1 Ketua : Hairul Anwar, SKM
2 Sekretaris : Yunia Hidayati, S.Si
3 Bendahara : Ummi Azizah, S.Si
Seksi Acara : Fitri Haryani Susanti, S.Si
Baiq Widiatun Wardiah, Amd.AK
Intan Mustika Nila, S.Tr.Kes
Seksi Ilmiah : Suparti, S.Tr.Kes
Sri Zohrina, Amd.AK
L. Addien Faqih Panjenengan, S.Tr.Kes
Seksi Publikasi dan Dokumentasi : L. Budhy Satria Putra, A.Md.Kes
L. Riaman Qutbi, A.Md.Kes
Seksi Dana : Maisun Nisa, S.Tr.Kes
Leni Hastuti Mariana, S.tr.kes
Silvia Amelia, S.Si
Juniawan Purnama, A.Md.AK
Seksi Persidangan : Algazali Hasan, S.Si
Ahmad Satri, S.Si
Samsul Bahri, SKM
Catriwati. S.Si
Indah Susanti, SKM
Seksi Akomodasi dan : Zuhratul Hasanah,S.Si
Transportasi L. Syafrin Kanginan, A.Md.Kes
Novaldi Yusufatila, S.Tr.Kes
Seksi Konsumsi : Uswatun Hasanah, S.Si
Zuhratul Wardiah, S.Tr.Kes
Baiq Mis’ul Khaerani, SKM
Seksi Perlengkapan : Jasman Wadi, A.Md.AK
Abdul Kadir Manan, Amd.AK
Pandri, Amd.AK
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

IX. AGENDA ACARA


AGENDA MUSYAWARAH CABANG KE 3 DAN SEMINAR ILMIAH
DEWAN PIMPINAN CABANG PATELKI LOMBOK TIMUR
Sabtu, 27 November 2021
Jam Acara Pembicara /PJ
08.00 – 09.00 REGISTRASI Panitia Pelaksana
09.30-10.30 PEMBUKAAN Panitia Pelaksana
Pembukaan
Menyanyikan :
- Lagu Indonesia Raya Paduan Suara
- Mars PATELKI
Sambutan: Hairul Anwar, SKM
- Ketua Pannitia Algazali Hasan, S.Si
- Ketua DPC PATELKI Kabupaten
Lombok Timur

10.30-12.00 SIDANG PLENO I Pimpinan Sidang


Pembukaan Sementara
Pengesahan Quorum
Pembacaan Rancangan Tata Tertib Sidang
Pengesahan Tata Tertib Sidang
Pembacaan Rancangan Agenda
Pengesahan Agenda Sidang
Pemilihan dan Penetapan Pimpinan Sidang Tetap
Serah Terima Pimpinan Sidang
12.00-13.30 SIDANG PLENO II Pimpinan Sidang Tetap
Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban DPC
PATELKI LOMBOK TIMUR Periode 2017-
2021
Penyerahan Berkas LPJ DPC LOMBOK TIMUR
2017-2021 Kepada Pimpinan Sidang
13.30-14.30 Coffee Break Panitia Pelaksana
14.30-15.30 Tanggapan umum terhadap laporan
pertanggungjawaban DPC PATELKI LOMBOK
TIMUR periode th 2017-2021
Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban DPC
PATELKI LOMBOK TIMUR periode 2017-
2021.
Penetapan Pertanggungjawaban DPC PATELKI
LOMBOK TIMUR periode 2017-2021
dinyatakan demisioner

15.30-16.30 ISOMA
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

16.30-17.30 SIDANG KOMISI Pimpinan Komisi


1. Komisi I :
- Program Kerja Administrasi
- Kesekretariatan dan Keuangan
2. Komisi II :
- Program Kerja Pendidikan dan
Pengembangan SDM
- Program Kerja Ilmiah, Penelitian dan
Pengembangan IPTEK
- Program Kerja Standarisasi dan
Sertifikasi
3. Komisi III
- Program Kerja Hukum dan Advokasi
- Program Kerja Hubungan Masyarakat
dan Antar Lembaga
- Program Kerja Usaha dan Kesejahteraan
Anggota
17.30-18.30 SIDANG PLENO KE III Pimpinan Sidang Tetap
- Persentasi Hasil Sidang Komisi I,II,III
- Pandangan Umum Terhadap hasil Sidang
- Penetapan Hasil Sidang
19.00-21.00 SIDANG PLENO KE IV Pimpinan Sidang Tetap
-Pelaksanaan Pemilihan Ketua DPC PATELKI
LOMBOK TIMUR periode tahun 2021-2025
- Penetapan Ketua DPC PATELKI LOMBOK
TIMUR terpilih periode tahun 2021-2025
- Sambutan Ketua DPC PATELKI LOMBOK
TIMUR terpilih.
- Penyerahan Berkas DPC Demisioner kepada
Ketua DPC Terpilih oleh pimpinan Sidang
- Penutupan Sidang organisasi MUSCAB II DPC
PATELKI LOMBOK TIMUR.
Ahad, 28 November 2021
Penanggung
Waktu Kegiatan Pembicara
Jawab
07.30-08.00 Registration - Kesekretariatan
08.00-08.15 Presentasi sponsor Acara
08.15-08.45 Coffee Break Konsumsi
08.45-09.15 Pembukaan Seminar Acara
1. Menyanyikan lagu Indonesia Perlengkapan
Raya dan Mars Patelki
2. Doa
3. Laporan Ketua Panitia KetuaPanitia
4. Sambutan Ketua DPW PATELKI Ketua DPWNTB
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

NTB Ka.Dinkes Lombok


5. Sambutan Ka. Dinkes Lombok Timur
Timur
09.15-10.45 Seminar Ilmiah Moderator
1. Meningkatkan pengetahuan dan Dr. Fihirudin,
ketrampilan ATLM dalam bidang S.Si.,M.Sc
Biologi Molekuler
(3 JPL)
10.45-12.00 2. Memaksimalkan pengetahuan dr. Dardin Zakaria, Moderator
ATLM menginterpretasi hasil dalam Sp.PK
mendiagnosa Covid-19 ( 3 JPL )
12.00 - ISOMA Konsumsi
13.00
13.00 – 3. lanjutan memaksimalkan dr. Dardin Zakaria, Moderator
14.00 pengetahuan ATLM Sp.PK
menginterpretasi hasil dalam
mendiagosa Covid-19
14.00 – 4. Cara registrasi SIMK Ver 2.0, Teguh Bambang Moderator
17.00 pengisian borang dan P2KB PATELKI Setiadi, S.Si
( 3 JPL )Doorprize
17.00- Doorprice Acara
selesai

Demikian proposal ini dibuat, atas partisipasi dan kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.

Hormat kami,

Hairul Anwar, SKM


Ketua Panitia MUSCAB
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

PENGAJUAN SPONSORSHIP

Dalam rangka pelaksanaan Musyawarah Cabang tanggal 27 November 2021 dan


di rangakaikan dengan kegiatan seminar ilmiah pada tanggal 28 November 2021, maka
kami Panitia Musyawarah Cabang ke-2 DPC Lombok Timur memberikan kesempatan
kepada para penyedia alat laboratorium, penyedia reagen, distributor alat/ reagen serta
alat-alat kesehatan laboratorium yang ingin melakukan pengenalan produk / promosi /
perluasan pasar di areaNusa Tenggara Barat khususnya Lombok Timur yang merupakan
pasar yang menjanjikan bagi dunia kesehatan dilihat dengan banyaknya
penyediajasapelayanan laboratorium, klinik maupun rumah sakit baru di
wilayahNusaTenggara Barat khususnya Lombok Timur.
Dengan berkembangnya perekonomian dan meningkatnya daya saing masyarakat
di wilayah Nusa Tenggara Barat, maka berkembang pula kebutuhan masyarakat akan
kualitas pemeriksaan laboratorium yang baik, sehingga kami sangat mengharapkan
kerjasama dari para pembekal alat kesehatan untuk ikut berkontribusi dalam kegiatan
OrganisaiProfesi PATELKIDPC Lombok Timuruntuk meningkatkan kualitas dan
kompetensi Ahli Teknologi Laboratorium Medik di wilayah Nusa Tenggara Barat.
Kegiatan ini akan diikuti oleh Seluruh Ahli Teknologi Laboratorium Medik,
PenyediaJasa Pelayanan Laboratorium Klinik baik yang di Rumah Saki tmaupun
Laboratorium Klinik Mandiri lainnya yang tertarik dengan perkembangan teknologi
dalam dunia kesehatan di era globalisasi ini, serta masyarakat luas pada umumnya yang
telah mengerti peran penting peningkatan wawasan bagikesehatan pribadi masing-
masing dan keluarganya, sehingga kesempatan tersebut merupakan waktu yang tepat
bertemu para pemakai alat /reagen maupun kebutuhan laboratorium dan produk
kesehatan lainnya. Adapun kategori kontribusi yang kami tawarkan adalah sebagai
berikut :
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

1. Sponsor Utama
Kontibusi : Rp. 15.000.000,-
Kompensasi :  Diberikan sesi presentasi selama 15 menit khusus untuk
produk yang dipromosikan
 Disediakan meja stand khusus untuk display
 Diberikan kesempatan memasang spanduk didalam ruangan
 Pemasangan logo sponsorship

2. Sponsor Madya
Kontibusi : Rp. 10.000.000,-
Kompensasi :  Disediakan meja stand khusus untuk display
 Diijinkan memasukkan materi product didalam seminar kit
 Pemasangan logo sponsorship

3. Sponsor Pratama
Kontibusi : Rp. 5.000.000,-
Kompensasi :  Diijinkan memasukkan materi product didalam seminar kit
 Pemasangan logo sponsorship

4. Sponsor lain-lain
Kontibusi : <Rp. 5.000.000,-
Kompensasi : Pemasangan logo sponsorship

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Musyawarah Cabang dan
Seminar Ilmiah DPC PATELKI Lombok Timur :
Hairul Anwar (Ketua)
Puskesmas Keruak
HP. 08175708993
Ummi Azizah ( Bendahara )
HP. 087865080606
Rek. 4737.01.026333.53.5
Demikian informasi yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami mengucapkan terima kasih.

PANITIA

Ketua Sekretaris

Hairul Anwar, SKM Yunia Hidayati, S.Si


MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

FORMULIR PARTISIPASI
SPONSOR
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan berpartisipasi pada kegiatan

“Msyawarah Cabang Ke-3 DPC PATELKI Lombok Timur dan Seminar ilmiah!”

Nama Perusahaan : ………………...


………………………………………………….........................

No. Telepon/HP : .............................................................................................

No Uraian Partisipasi Nilai

Nomor Rekening Panitia :

Ummi Azizah

Bank BRI

No. Rekening : 4737.01.026333.53.5

Selong, ..................................2021

.................................................. ...................................................
Panitia Perusahaan
MUSYAWARAH CABANG KE-3 DAN SEMINAR ILMIAH
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF o LABORATORY TECHNOLOGIS
DEWAN PIMPINAN CABANG LOMBOK TIMUR

FORMULIR PARTISIPASI
PANITIA

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan berpartisipasi pada kegiatan

“Musywarah Cabang DPC PATELKI Lombok Timur dan Seminar Ilmiah!”

Nama Perusahaan : ………………...


………………………………………………….........................

No. Telepon/HP : .............................................................................................

No Uraian Partisipasi Nilai

Nomor Rekening Panitia :

Ummi Azizah

Bank BRI

No. Rekening : 4737.01.026333.53.5

Selong, .................................. 2021

.................................................. ...................................................
Panitia Perusahaan

Anda mungkin juga menyukai