Self Assessment

Formulir 1.1. : TKDN untuk Bahan Baku (bahan baku langsung/tidak langsung)

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair
Jenis Produk : Liquid Gas
Spesifikasi : 0,7-1,0
Standar : High Purity

Satuan Pemasok / B IAYA

Jumlah pemakaian Harga Satu Satuan
TKDN
No Uraian Spesifikasi Bahan Negara Asal untuk 1 (satu) Material (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
satuan produk (Rupiah)
Baku KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

I. Proses :

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Halaman 1 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.2. : TKDN untuk Bahan Baku (untuk jasa-jasa terkait)

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair

Jenis Produk : Liquid Gas

Spesifikasi : 0,7-1,0

Standar : High Purity

Pemasok / B IAYA
TKDN Biaya Alokasi Biaya Terhadap
No Uraian Jumlah Produk (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Halaman 2 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.3. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair

Jenis Produk : Liquid Gas

Spesifikasi : 0,7-1,0

Standar : High Purity

Alokasi gaji u/ produk B IAYA

TKDN Jumlah Gaji per bulan
No. Uraian Kewarganegaraan yang dinilai (Rupiah)
(%)
(%) (orang) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 TK langsung Indonesia 100 9 2,800,000.00 100.00 25,200,000.00 - 25,200,000.00

2 - - -

3 - - -

- - -

- - -

TOTAL 25,200,000.00 - 25,200,000.00

Kapasitas normal per bulan 96.00

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk 262,500.00 - 262,500.00

Halaman 3 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.4. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung (untuk biaya terkait lainnya)

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair

Jenis Produk : Liquid Gas

Spesifikasi : 0,7-1,0

Standar : High Purity

Pemasok /
Biaya pengurusan Alokasi Penggunaan u/ B IAYA
TKDN
No Uraian Jumlah per bulan produk yang dinilai (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan 96.00

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk - - -

Halaman 4 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.5. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (tenaga kerja tidak langsung/manajemen)

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair
Jenis Produk : Liquid Gas
Spesifikasi : 0,7-1,0

Standar : High Purity

No. Jumlah B IAYA

TKDN Gaji per bulan Alokasi Penggunaan u/
Uraian Kewarganegaraan (orang) produk yang dinilai (Rupiah)
(%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Gaji Dirut Indonesia 100% 1 15,800,000.00 - - -

2 Gaji GM Indonesia 0% 1 47,480,000.00 - - -

3 Gaji Komisaris Indonesia 100% 1 47,480,000.00 - - -

4 Gaji Admin dan Penjualan Indonesia 100% 1 84,172,800.00 - - -

5 Engineer Indonesia 100.00 1 6,600,000.00 100.00 6,600,000.00 - 6,600,000.00

6 Engineer Indonesia 100.00 1 6,700,000.00 100.00 6,700,000.00 - 6,700,000.00

TOTAL 13,300,000.00 - 13,300,000.00

Kapasitas normal per bulan 96.00

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk 138,541.67 - 138,541.67

Halaman 5 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.7. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk mesin/alat kerja yang disewa)

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair
Jenis Produk : Liquid Gas
Spesifikasi : 0,7-1,0

Standar : High Purity

Pemasok / Jumlah Kepemilikan Alat Kerja B IAYA

Biaya sewa per bulan Alokasi Penggunaan u/
No Uraian Spesifikasi (unit) produk yang dinilai (Rupiah)
Alokasi
Produsen tingkat 2 Dibuat Dimiliki (%)
DN (%) (Rupiah) KDN KLN Total
'(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Proses :

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan 96.00

Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk - - -

Halaman 6 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.6. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk mesin/alat kerja yang dimiliki sendiri)

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair
Jenis Produk : Liquid Gas
Spesifikasi : 0,7-1,0

Standar : High Purity

Alat Kerja B IAYA

Jumlah Biaya depresiasi per Alokasi Penggunaan u/
No Uraian Spesifikasi bulan produk yang dinilai (Rupiah)
TKDN
Dibuat Dimiliki (Rupiah) (%)
( unit ) (%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

I. Proses :

1 Plant 1 LN DN 75.00 102,988,997 100.00 77,241,747.75 25,747,249.25 102,988,997.00

2 Electrical Transformer, Panels, Cab 1 LN DN 75.00 22,489,583 100.00 16,867,187.25 5,622,395.75 22,489,583.00

3 Pipeline Water Pipeline, Gas Pipel 1 LN DN 75.00 57,552,083 100.00 43,164,062.25 14,388,020.75 57,552,083.00

4 Cooling Tower, Water Pump 1 LN DN 75.00 14,520,833 100.00 10,890,624.75 3,630,208.25 14,520,833.00

5 Compressor 1 LN DN 75.00 137,243,125 100.00 102,932,343.75 34,310,781.25 137,243,125.00

6 NRC (Nitrogen Recycle Compressor) 1 LN DN 75.00 5,312,500 100.00 3,984,375.00 1,328,125.00 5,312,500.00

7 Equipment from Chengdu 1 LN DN 75.00 170,000,000 100.00 127,500,000.00 42,500,000.00 170,000,000.00

8 30.000 L VIE (AR STORAGE) 1 LN DN 75.00 5,312,500 100.00 3,984,375.00 1,328,125.00 5,312,500.00

9 10.000 L VIE 1 LN DN 75.00 1,416,667 100.00 1,062,500.25 354,166.75 1,416,667.00

10 Transfer Pump LOX, LIN,LAR 1 LN DN 75.00 5,312,500 100.00 3,984,375.00 1,328,125.00 5,312,500.00

11 Analyzer & Cabinet 1 LN DN 75.00 10,883,542 100.00 8,162,656.50 2,720,885.50 10,883,542.00

Halaman 7 dari 11
12 Perlite 1 LN DN 75.00 19,270,833 100.00 14,453,124.75 4,817,708.25 19,270,833.00

13 Insulation 1 LN DN 75.00 6,552,083 100.00 4,914,062.25 1,638,020.75 6,552,083.00

14 Diffusion Pump JTK-150 1 LN DN 75.00 431,031 100.00 323,273.25 107,757.75 431,031.00

15 Water Vaporizer 200/400 1 LN DN 75.00 828,994 100.00 621,745.50 207,248.50 828,994.00

16 Single Bridge Crane 1 LN DN 75.00 2,672,542 100.00 2,004,406.50 668,135.50 2,672,542.00

17 Weight Bridge 1 LN DN 75.00 6,569,792 100.00 4,927,344.00 1,642,448.00 6,569,792.00

18 Genset 1 LN DN 75.00 3,010,417 100.00 2,257,812.75 752,604.25 3,010,417.00

TOTAL 429,276,016.50 143,092,005.50 572,368,022.00

Kapasitas normal per bulan 96.00

Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk 4,471,625.17 1,490,541.72 5,962,166.90

Halaman 8 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk jasa-jasa terkait)

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Hasil Produksi : Argon Cair
Jenis Produk : Liquid Gas
Spesifikasi : 0,7-1,0
Standar : High Purity

No Nama jasa Pemasok /

Biaya pengurusan Alokasi Penggunaan u/ B IAYA
TKDN
Jumlah per bulan produk yang dinilai (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
'(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Listrik PLN 1 100.00 1,558,351,273.00 100.00 1,558,351,273.00 - 1,558,351,273.00

2 PBB Dirjen Pajak 1 100.00 1,060,702.50 100.00 1,060,702.50 - 1,060,702.50

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL 1,559,411,975.50 - 1,559,411,975.50

Kapasitas normal per bulan 96.00

Halaman 9 dari 11
 Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk 16,243,874.74 - 16,243,874.74

Halaman 10 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.9. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Barang

Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA SURYA SUKSES

Alamat : Jl. Brigjen Sukamto No. 76-78 Tg. Uncang, Batam

Hasil Produksi : Argon Cair

Jenis Produk : Liquid Gas

Spesifikasi : 0,7-1,0

Standar : High Purity

PENILAIAN OLEH PRODUSEN

Uraian Biaya per 1 (satu) satuan produk

Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total Persen TKDN

I Bahan (material) Langsung

Bahan Baku untuk Material

1. 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
Langsung
Bahan Baku untuk Biaya Terkait
2. 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
Lainnya

II Tenaga kerja Langsung

1. Tenaga Kerja Langsung 262500.0000 0.0000 262500.0000 1.1611

Tenaga Kerja Langsung untuk

2 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
Biaya Terkait Lainnya
Biaya Tidak Langsung
III Pabrik (Factory
Overhead)
1. Tenaga Kerja Tidak Langsung 138541.6667 0.0000 138541.6667 0.6128

2. Mesin yang dimiliki 4471625.1719 1490541.7240 5962166.8958 19.7798

3. Mesin yang Sewa 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

Biaya Tidak LangsungTerkait

4. 16243874.7448 0.0000 16243874.7448 71.8530
Lainnya

Biaya Produksi 21116541.5833 1490541.7240 22607083.3073 93.4067

Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri (self assessment) oleh PT. DUTA SURYA SUKSES

Formulasi Perhitungan :

Biaya Produksi - Biaya Komponen Luar Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Biaya Komponen Dalam Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,
PT. DUTA SURYA SUKSES

XXXXXXX
Jabatan