Self Assessment

Formulir 1.1. : TKDN untuk Bahan Baku (bahan baku langsung/tidak langsung)

Penyedia Barang/Jasa : 0
Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0

Standar : 0

Satuan Pemasok / BIAYA

Jumlah pemakaian
TKDN Harga Satu Satuan Material
No Uraian Spesifikasi Bahan Negara Asal untuk 1 (satu) (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%) (Rupiah)
satuan produk
Baku KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

I. Proses :

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

#DIV/0! #DIV/0!

Halaman 1 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.2. : TKDN untuk Bahan Baku (untuk jasa-jasa terkait)

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0

Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0

Standar : 0

Pemasok / BIAYA
TKDN Biaya Alokasi Biaya Terhadap
No Uraian Jumlah Produk (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 PPN Dirjen Pajak 1 100.00 0.00 100.00 - - -

- - -

TOTAL - - -

Halaman 2 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.3. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0
Standar : 0

Alokasi gaji u/ produk yang BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per bulan
No. Uraian Kewarganegaraan dinilai (Rupiah)
(%)
(%) (orang) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan #DIV/0!

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk - - -

Halaman 3 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.4. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung (untuk biaya terkait lainnya)

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0

Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0

Standar : 0

Pemasok /
Biaya pengurusan Alokasi Penggunaan u/ BIAYA
TKDN
No Uraian Jumlah per bulan produk yang dinilai (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan #DIV/0!

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk - - -

Halaman 4 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.5. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (tenaga kerja tidak langsung/manajemen)

Penyedia Barang/Jasa : 0
Hasil Produksi : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0
Standar : 0

No. Jumlah BIAYA

TKDN Gaji per bulan Alokasi Penggunaan u/
Uraian Kewarganegaraan (orang) produk yang dinilai (Rupiah)
(%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL 0 - - -

Kapasitas normal per bulan #DIV/0!

Biaya produksi per 1(satu) satuan produk - - -

Halaman 5 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.6. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk mesin/alat kerja yang dimiliki sendiri)

Kepemilikan Alat Kerja

BIAYA
Jumlah Biaya depresiasi per Alokasi Penggunaan u/
(US$)
No Uraian Spesifikasi bulan produk yang dinilai
Alokasi DN
Dibuat Dimiliki (Rp) (%)
(%)
( unit ) KDN KLN Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

: kwh mesin
- - -
- - -

- - -

- - -

- - -

Halaman 6 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.7. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk mesin/alat kerja yang disewa)

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0

Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0

Standar : 0

Pemasok / Kepemilikan Alat Kerja Jumlah BIAYA

Biaya sewa per bulan Alokasi Penggunaan u/
No Uraian Spesifikasi (unit) produk yang dinilai (Rupiah)
Alokasi
Produsen tingkat 2 Dibuat Dimiliki (%)
DN (%) (Rupiah) KDN KLN Total
'(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Proses :

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan #DIV/0!

Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk - - -

Halaman 7 dari 17
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk jasa-jasa terkait)

Penyedia Barang/Jasa : 0

Hasil Produksi : 0

Jenis Produk : 0

Spesifikasi : 0
Standar : 0

Pemasok /
Biaya pengurusan Alokasi Penggunaan u/ BIAYA
TKDN
No Uraian Jumlah per bulan produk yang dinilai (Rupiah)
Produsen tingkat 2 (%)
(%) (Rupiah) KDN KLN Total
'(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Listrik PLN 100% 1 - - - -

PBB Ditjend Pajak 100% 1 - - -

BPJS Kesehatan BPJS 100% 1 - - - -

BPJS Ketenagakerjaan BPJS 100% 1 - - - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas normal per bulan #DIV/0!

Biaya produksi per 1 (satu) satuan produk - - -

 Self Assessment

Formulir 1.9. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Barang

Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :

Hasil Produksi :

Jenis Produk :

Spesifikasi :

Standar :

PENILAIAN OLEH PRODUSEN

Uraian Biaya per 1 (satu) satuan produk

Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total Persen TKDN

I Bahan (material) Langsung

Bahan Baku untuk Material

1. - - - 0.0000
Langsung
Bahan Baku untuk Biaya Terkait
2. - - - 0.0000
Lainnya

II Tenaga kerja Langsung

1. Tenaga Kerja Langsung - - - 0.0000

Tenaga Kerja Langsung untuk

2 - - - 0.0000
Biaya Terkait Lainnya
Biaya Tidak Langsung
III Pabrik (Factory
Overhead)
1. Tenaga Kerja Tidak Langsung - - - 0.0000

2. Mesin yang dimiliki - - - 0.0000

3. Mesin yang Sewa - - - 0.0000

Biaya Tidak LangsungTerkait

4. - - - 0.0000
Lainnya

Biaya Produksi - - - 0.0000

Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri (self assessment) oleh

Formulasi Perhitungan :

Biaya Produksi - Biaya Komponen Luar Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Biaya Komponen Dalam Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,

XXXXXXX
Jabatan
Formulir : Rekapitulasi Penilaian TKDN Pengembangan Digital

Penyedia Barang / Jasa

Alamat
Hasil Produksi
Jenis Produk
Spesifikasi
Standar

KOMPONEN
I Piranti Lunak
Source Code dan Compile
1 Dokumen source code (English) dan proses modifikasi & compile
2 Dokumen source code (Indonesia

Develop User Interface

1 Dokumen pengembangan User Interface ( English) dan proses modifikasi & compile
2 Dokumen pengembangan User Interface (

Testing & Debugging

1 Dokumen Testing & Debugging (
2 Dokumen Testing & Debugging (

II Desain Industri
Product Design
1 Dokumen pengembangan ID product (
2 Dokumen pengembangan ID product (

Mechanical Design
1 Dokumen pengembangan MD product (
2 Dokumen pengembangan MD product (

CNC or Mock Up
1 Dokumen pembuatan produk sample/ CNC dan Mockup (E
2 Dokumen pembuatan produk sample/ CNC dan Mockup

III Desain Tata Letak

Schematic Diagram
1 Dokumen pengembangan desain tata letak
2 Dokumen pengembangan desain tata letak

Engineering Validation Testing / Bread Boarding

1 Dokumen pengembangan Engineering Validation Testing
2 Dokumen pengembangan Engineering Validation Testing

Design Circuit Board (PCB)

1 Dokumen pengembangan Design PCB
 2 Dokumen pengembangan Design PCB

Design / Production Prototyping

1 Dokumen Pengembangan Production Prototyping
2 Dokumen Pengembangan Production Prototyping

Testing & Calibration PCBA SMT (Jig Test Development)

1 Dokumen pengembangan Testing dan Kalibrasi untuk PCBA SMT
2 Dokumen pengembangan Testing dan Kalibrasi untuk PCBA SMT

TOTAL NILAI

Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh (

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,

Nama
Jabatan
si Penilaian TKDN Pengembangan Digital

0
0
0
0
0
0

KOMPONEN

ode (English) dan proses modifikasi & compile

ode (Indonesia) dan proses modifikasi & compile

bangan User Interface ( English) dan proses modifikasi & compile

bangan User Interface ( Indonesia) dan proses modifikasi & compile

& Debugging (English) dan proses modifikasi & compile

& Debugging (Indonesia) dan proses modifikasi & compile

bangan ID product (English) dan proses modifikasi, historical progress untuk ID

bangan ID product (Indonesia) dan proses modifikasi, historical progress untuk ID

bangan MD product (English) dan proses modifikasi, historical progress untuk MD

bangan MD product (Indonesia) dan proses modifikasi, historical progress untuk MD

an produk sample/ CNC dan Mockup (English) dan dapat menunjukan contoh produk 3D printer
an produk sample/ CNC dan Mockup (Indonesia) dan dapat menunjukan contoh produk 3D printer

bangan desain tata letak (English) dan proses modifikasi diagram tata letak
bangan desain tata letak (Indonesia) dan proses modifikasi diagram tata letak

on Testing / Bread Boarding

bangan Engineering Validation Testing (English) dan menunjukan EVT Prototype Sample
bangan Engineering Validation Testing (Indonesia) dan menunjukan EVT Prototype Sample

bangan Design PCB (English) dan menunjukan proses edit file pcb layout dan file gerber
bangan Design PCB (Indonesia) dan menunjukan proses edit file pcb layout dan file gerber

Prototyping
bangan Production Prototyping (English) dan Proses membuat purwarupa yang telah di setujui
bangan Production Prototyping (Indonesia) dan Proses membuat purwarupa yang telah di setujui

PCBA SMT (Jig Test Development)

bangan Testing dan Kalibrasi untuk PCBA SMT (English) dan menunjukan proses testing dan kalibrasi PCBA SMT
bangan Testing dan Kalibrasi untuk PCBA SMT (Indonesia) dan menunjukan proses testing dan kalibrasi PCBA SMT

as dinyatakan sendiri oleh (Nama Perusahaan)

 Self Assessment

KRITERIA
PERSENTASE PORSI NILAI NILAI TKDN
Ada Tidak Ada
0.00%
23.33%
80.00% x 18.66% 0.00%
100.00% x 23.33% 0.00%

5.00%
80.00% x 4.00% 0.00%
100.00% x 5.00% 0.00%

5.00%
80.00% x 4.00% 0.00%
100.00% x 5.00% 0.00%

0.00%
13.34%
80.00% x 10.67% 0.00%
100.00% x 13.34% 0.0000%

10.00%
80.00% x 8.00% 0.00%
100.00% x 10.00% 0.00%

10.00%
80.00% x 8.00% 0.00%
100.00% x 10.00% 0.00%

0.00%
8.33%
80.00% x 6.66% 0.00%
100.00% x 8.33% 0.00%

5.00%
80.00% x 4.00% 0.00%
100.00% x 5.00% 0.00%

10.00%
80.00% x 8.00% 0.00%
100.00% x 10.00% 0.00%

5.00%
80.00% x 4.00% 0.00%
100.00% x 5.00% 0.00%

5.00%
80.00% x 4.00% 0.00%
100.00% x 5.00% 0.00%

0.00%
 Self Assessment

PEMBOBOTAN PENGHITUNGAN NILAI TKDN BARANG ELEKTRONIKA DAN TELEMATIKA (BARANG DIGITAL)
Penyedia : 0
Alamat : 0
Jenis Produk : 0
Spesifikasi : 0
Standar : 0

Bobot TKDN
Uraian NILAI KDN
TKDN Digital
I. TKDN Barang 70.00% 0.0000%

II. TKDN Pengembangan 30.00% 0.0000%

TKDN ELEKTRONIKA DAN TELEMATIKA

Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh (Nama Perusahaan)

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,

Nama
Jabatan
 Self Assessment

DAN TELEMATIKA (BARANG DIGITAL)

TKDN

0.0000%

0.0000%

0.0000%