SELF ASSESSMENT

TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

--- JASA PEMBORONGAN ---

--- GABUNGAN BARANG DAN JASA ---

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :

Nama Pengguna Barang/Jasa :

No. Pelelangan :
Nama Jasa Pemborongan :
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan :
LAMPIRAN 8 FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK BAHAN (MATERIAL) TERPAKAI

Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -

N I L A I (Rp)/($)
Pemasok/ TKDN Jumla Harga Satuan
No. Uraian Spesifikasi Satuan
Negara Asal (%) h ( Rp)/($) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
0% 0 - - - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -
LAMPIRAN 9 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG
LAMPIRAN 10 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL /
KONSULTAN
LAMPIRAN 11 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA
LAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA
LAMPIRAN 12 FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI / FABRIKASI

Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa : #REF!
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -

Harga BIAYA (US$)

Kewarganeg TKDN Jumla Satuan/
No. Uraian Pekerjaan Kualifikasi Satuan
araan (%) h Durasi KDN KLN TOTAL
(US$)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
- - -
 LAMPIRAN 13 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -
Nama Jasa : -
Pengguna Barang/Jasa : -
No. Pelelangan : -

N I L A I (RP) / ($)
Negara Asal /
Spesifikasi / TKDN Harga satuan
No. Uraian Pekerjaan Kepemilikan / Jumlah Satuan
Kualifikasi (%) (US$) KDN KLN
Warga Negara

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
SUB TOTAL - -
$)

TOTAL

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 LAMPIRAN 14 FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK
GABUNGAN BARANG & JASA

NAMA PENYEDIA BARANG / JASA : PT .........................................

KOMPONEN BIAYA KDN KLN TOTAL TKDN
A.
(COST COMPONENT) Rp / US$ %
(a) (b) (c) (d = b+c) (e = b / d)

I. BARANG (GOODS)

Biaya Bahan (Material) Terpaka Rp - - - 0.00%

1.
(Material Used Cost) US$
Biaya Peralatan Terpasang Rp - - - 0.00%
2.
(Installed Equipment Cost) US$
Rp - - - 0.00%
3. Sub Jumlah (Sub Total) I.
US$

II. JASA (SERVICES)

Biaya Tenaga Kerja & Konsultan Rp - - - 0.00%
1.
(Personnel & Consultant Cost) US$
Biaya Alat & Fasilitas Kerja Rp - - - 0.00%
2.
(Equipment & Work Facilities Cost) US$
Biaya Konstruksi / Fabrikasi Rp - - - 0.00%
3.
(Construction / Fabrication Cost) US$
Jasa Umum, dll Rp - - - 0.00%
4.
(Other Services Cost) US$
Rp - - - 0.00%
5. Sub Jumlah (Sub Total) II.
US$

JUMLAH BIAYA BARANG + JASA Rp - - - 0.00%

III.
(TOTAL COST GOODS + SERVICES) US$
KOMPONEN BUKAN BIAYA Rp
B.
(NON COST COMPONENT) US$
JUMLAH NILAI PENAWARAN Rp
C.
(TOTAL QUOTED PRICE) US$
Catatan:

% TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang (A.I.3.b) + Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Jasa (A.II.5.b)
Jumlah Biaya Total (A.III.d)
SI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK
ASA

PT .........................................
TKDN
Rp / US$
(f = d x e)