FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KEAHLIAN
BIDANG TEKNIK LINGKUNGAN

ATAKI
TAHUN 2007

NAMA : MARINA, ST

ASOSIASI TENAGA AHLI KONSTRUKSI INDONESIA

( INDONESIAN SOCIETY OF CONSTRUKTION EXPERTS )
AKREDITASI NO. 06/AKR/LPJK/D/VII/2004

website. www.ataki.org
DAFTAR ISI FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

Bab Uraian hal

- Surat Permohonan Menjadi Anggota i

- Surat Pernyataan Minat ii

- Surat Pernyataan Keabsahan iii

I a. Data Pribadi 1

I b. Riwayat Jabatan Perusahaan / Instansi 2

I c. Lingkup layanan yang diminati 3

II Kode Etik 4

III a. Pendidikan Formal 5

III b. Pendidikan Non Formal 6

IV a. Pengalaman Kerja Keahlian Utama 7

IV b. Pengalaman Kerja Keahlian Penunjang 8

V a. Karya Tulis 9

V b. Aktivitas Lain 10

V B. Hasil Ujian UPP 11

 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA
ASOSIASI TENAGA AHLI KONSTRUKSI INDONESIA

Kepada Yth
Ketua Umum DPP ATAKI
Jl. Kayu Putih Utara No. 3
Jakarta Timur

Perihal : Permohonan menjadi anggota ATAKI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARINA, ST
Alamat : PERUM CAMAR SAPTA GANDA BLOK A/35 BUHA - MAPANGET MANADO
Pendidikan : SARJANA
Jurusan : TEKNIK ARSITEKTUR

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Umum DPP ATAKI untuk dapat
menerima saya menjadi anggota ATAKI dengan kualifikasi ( pilih ) :

Terampil Tenaga Ahli Muda Tenaga Ahli Madya

Tenaga Ahli Utama

Berkenaan dengan permohonan ini, saya menyatakan akan tunduk dan taat kepada AD / ART
ATAKI, serta akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan oleh DPP. ATAKI

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Manado, 22 JANUARI 2007

Pemohon

MARINA, ST

i
 SURAT PERNYATAAN MINAT
MENGIKUTI PROGRAM SERTIFIKASI KEAHLIAN
SKA - ATAKI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : MARINA, ST

Alamat : PERUM CAMAR SAPTA GANDA A/35
Telp. / HP. : 0813 407 62638
email : MARIN_ARS@YAHOO.COM
Kelurahan : BUHA
Kecamatan : MAPANGET
Kota / Kab. : MANADO
Propinsi : SULAWESI UTARA
Kode Pos : 95252
Nama Perusahaan / Instansi : CV. ELSADAI CONSULTANT
Jabatan : STAF TEKNIK

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui ATAKI dapat melakukan

Proses Sertifikasi Keahlian untuk Klasifikasi Perencana, Pelaksana dan Pengawasan,
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi, sesuai
dengan ketentuan ATAKI.

Oleh karena itu kami mohon kepada Badan Sertifikasi ATAKI untuk dapat memberikan
Buku Panduan serta Formulir Permohonan SKA - ATAKI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Manado, 22 JANUARI 2007

meterai
Rp. 6.000,-

MARINA, ST

ii
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
FORMULIR PERMOHONAN
SKA - ATAKI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : MARINA, ST
Alamat : PERUM CAMAR SAPTA GANDA A/35 BUHA
Kota / Kab. : MANADO
Propinsi : SULAWESI UTARA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya secara hukum bertanggungjawab atas kebenaran yang terdapat dalam formulir
isian untuk dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian oleh BSA - ATAKI
2. Semua fotokopi yang disampaikan, benar dan dapat saya pertanggungjawabkan
3. Data data yang disampaikan adalah seperti :
I a. Data Pribadi
I b. Riwayat Jabatan Perusahaan / Instansi
I c. Lingkup layanan yang diminati
II Kode Etik
III a. Pendidikan Formal
III b. Pendidikan Non Formal
IV a. Pengalaman Kerja Keahlian Utama
IV b. Pengalaman Kerja Keahlian Penunjang
V a. Karya Tulis
V b. Aktivitas Lain
V B. Hasil Ujian UPP
dan menjadi lampiran Surat Pernyataan Keabsahan Permohonan SKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan
dimasukkan dalam daftar hitam Lembaga jasa konstruksi nasional, dan sanksi sesuai
perundang undangan yang berlaku.
Manado, 22 JANUARI 2007

meterai
rp. 6.000,-

MARINA, ST

iii
 FORMULIR PERMOHONAN SKA - SIPIL

I a. DATA PRIBADI

JENIS PERMOHONAN KOMPETENSI DIISI - VERIFIKATOR

PILIH PILIH ADA TDK ADA

3 LEMBAR PERDANA a PERENCANA a DOKUMEN KEANGGOTAAN a

FOTO 3 X 4 PERPANJANGAN PELAKSANA BUKTI PEMBAYARAN a
PENINGKATAN PENGAWAS DOKUMEN PENDUKUNG a
PENYETARAAN KOMENTAR VERIFIKATOR

TKWNAP LANJUT DIPERBAIKI

NAMA PEMOHON : MARINA, ST

TEMPAT & TGL LAHIR : JAKARTA, 20 DESEMBER 1977

ALAMAT RUMAH : PERUM CAMAR SAPTA GANDA A/35 NO. KTP

KELURAHAN : BUHA KECAMATAN : MAPANGET

KOTA/KAB. : MANADO KODE POS : 95252

PROPINSI : SULAWESI UTARA TELP: FAX :

NO. KTA HP : 0813 407 63628 email: MARIN_ARS@YAHOO.COM

PERUSAHAAN / INSTANSI - SAAT INI -

NAMA : CV. ELSADAI CONSULTANT

JABATAN : STAF TEKNIK TELP: 0431-866124 FAX :

ALAMAT : JL. DIPONEGORO VII NO. 58 email : elsadaiconsultant@hotmail.com

KOTA/KAB./KODE POS : MANADO/95112 PROPINSI SULAWESI UTARA

LAMPIRKAN : 1) FOTOKOPI - BUKTI PEMBAYARAN IYURAN ; 2) BUKTI PEMBAYARAN SERTIFIKASI ; 3) FOTOKOPI KTP

1
I b. RIWAYAT JABATAN PERUSAHAAN / INSTANSI

NO NAMA PERUSAHAAN / INSTANSI JENIS USAHA TAHUN JABATAN

ALAMAT LENGKAP MULAI SAMPAI

1. CV. ELSADAI CONSULTANT KONSULTAN 2006 SEKARANG STAF TEKNIK

2. PT. SOILEX SULUT SEJATI KONSULTAN 2001 2006 STAF TEKNIK

3 PT. KWINTO VIRATUS KONTRAKTOR 1997 1998 ENGINEER

LAMPIRKAN : BUKTI / REFERENSI PERUSAHAAN

LAMPIRAN INI DAPAT DIPERBANYAK

2
I c. LINGKUP LAYANAN YANG DIMINATI

BIDANG SUB. BIDANG NO. KODE KUALIFIKASI ( PILIH )

TATA
LINGKUNGAN AT MUDA MADYA UTAMA
( MIN. D.3 ) ( MIN. D.3 ) ( MIN. S. 1 )
TEKNIK LINGKUNGAN
Perencana 101

Pelaksana 102

Pengawas 103

3
II. KODE ETIK

NO URAIAN PENGERTIAN, PENDAPAT DAN PENGALAMAN TENTANG KODE ETIK PROFESI

1. SEBAGAI ANGGOTA PROFESI ATAKI HARUS MELAKSANAKAN KODE ETIK YANG DITETAPKAN OLEH ATAKI

2. SEBAGAI ANGGOTA PROFESI ATAKI HARUS MEMATUHI KODE ETIK YANG DITETAPKAN OLEH ATAKI

3. SEBAGAI ANGGOTA PROFESI ATAKI HARUS MENERIMA SEPENUHNYA WEWENANG ATAKI UNTUK MENILAI PENGADUAN

ATAU KELUHAN DARI MASYARAKAT

4
III. PENDIDIKAN --> Nilai Maksimum = 30

a. PENDIDIKAN FORMAL --> Nilai Maksimum = 20

PENDIDIKAN ALAMAT / KOTA

NO.

TINGKAT NAMA SEKOLAH / PT JURUSAN TAHUN NO. IJAZAH

1 SD BABAKAN IV SERPONG 1989 16OAoa011011 TANGERANG

2 SLTP SMPK STRADA SANJAYA PAMULANG 1992 16OBob0103625 TANGERANG

3 SLTA SMAK MATER DEI PAMULANG FISIKA 1995 16OCoh0100214 TANGERANG

4 D.III

5 S.1 UNIVERSITAS SAM RATULANGI TEKNIK ARSITEKTUR 2001 MANADO

6 S.2

7 S.3

LAMPIRKAN : 1) FOTOKOPI - IJAZAH ( LEGALISIR - PEJABAT KOMPETEN )

5
 b. PENDIDIKAN NON FORMAL --> Nilai Maksimum = 10

URAIAN SINGKAT / JENIS KEAHLIAN / NO.

NO. SKALA PENYELENGGARA / LOKASI DURASI TAHUN
SEMINAR / LOKAKARYA SERTIFIKAT
NASIONAL

MANADO

INTERNASIONAL

OTOKOPI - SERTIFIKAT ( LEGALISIR - PEJABAT KOMPETEN )

RM INI BISA DIFOTOKOPI BILA DIPERLUKAN

6
IV. PENGALAMAN KERJA
a. KEAHLIAN UTAMA --> Nilai Maksimal = 50
INSTANSI PENGGUNA
NO NAMA PROYEK LOKASI MASA Peran / Jabatan
JASA
Mulai Selesai

1. PROYEK THE CHEDI HOTEL MANADO MALALAYANG I PT. KWINTO VIRATUS 1997 1998 DRAFTER
MANADO JAKARTA TEKNIK

2. PENDAMPINGAN MASYARAKAT DALAM RANGKA P. LEMBEH DINAS PRASKIM SULUT JULI DESEMBER PEMBERDAYAAN
PEMBANGUNAN RUMAH TINGGAL SEMENTARA BTIUNG 2002 2002 MASYARAKAT
(RTS)

3. PENYUSUNAN RDTRK MELONGUANE KEPULAUAN TALAUD BAPPEDA JULI OKTOBER SURVEYOR

SANGIHE TALAUD 2002 2002

4. DED AND SUPERVISI KAMPUNG CINA MANADO MANADO DITJEN TATA PERKOTAAN JULI DESEMBER STAFF TEKNIK
DAN PERDESAAN 2002 2002
JAKARTA
5. MARINE COASTAL RESOURCES MANAGEMENT KEC. BITUNG SELATAN BAPPEDA BITUNG OKTOBER MARET PEMBERDAYAAN
PROJECT BITUNG 2003 2004 MASYARAKAT

6 BANTUAN TEKNIS PERENCANAAN PENATAAN TERNATE DITJEN TATA PERKOTAAN JUNI DESEMBER AHLI ARSITEKTUR
DAN REVITALISASI KAWASAN BENTENG ORANGE DAN PERDESAAN 2003 2003
JAKARTA

7
 INSTANSI PENGGUNA MASA
NO NAMA PROYEK LOKASI Peran / Jabatan
JASA Mulai Selesai

7 INVENTARISASI ARSITEKTUR BANGUNAN GEDUNG PROVINSI SULAWESI DINAS PRASKIM 2003 2003 TEAM LEADER
PROVINSI SULAWESI UTARA UTARA SULUT

8 PENYUSUNAN RANPERDA BANGUNAN GEDUNG AIRMADIDI DINAS PRASKIM 2004 2004 TEAM LEADER/
KABUPATEN MINAHASA UTARA SULUT AHLI ARSITEKTUR

9 PENYUSUNAN RANPERDA BANGUNAN GEDUNG BITUNG DINAS PRASKIM 2004 2004 CO TEAM LEADER/
KOTA BITUNG SULUT AHLI ARSITEKTUR

10 DED DAN SUPERVISI REVITALISASI KAMPUNG ARAB MANADO DINAS PRASKIM 2004 2004 STAF TEKNIS
SULUT

11 INVENTARISASI ARSTEKTUR BANGUNAN GEDUNG PROVINSI SULAWESI DINAS PRASKIM 2004 2004 TEAM LEADER
BERSEJARAH PROVINSI SULAWESI UTARA UTARA SULUT

12 PENYUSUNAN RTRW KOTA TOMOHON TOMOHON DITJEN PENATAAN RUANG 2005 2005 STAF TEKNIS
JAKARTA

13 PENYUSUNAN RTRW PROVINSI SULAWESI UTARA PROVINSI SULAWESI DITJEN PENATAAN RUANG 2005 2005 STAF TEKNIS
UTARA JAKARTA

7
 INSTANSI PENGGUNA MASA
NO NAMA PROYEK LOKASI Peran / Jabatan
JASA Mulai Selesai

14 MARINE COASTAL RESOURCES MANAGEMENT KEL. PASIR PANJANG BAPPEDA BITUNG 2005 2005 ASISTEN AHLI
PROJECT BITUNG ARSITEKTUR

15 BANTEK PERMUKIMAN BERSEJARAH DESA PINABETENGAN DINAS PRASKIM 2005 2005 CO TEAM LEADER/
MINAHASA SULUT AHLI ARSITEKTUR

16 PENYUSUNAN FS KOTA BARU KABUPATEN BAPPEDA MINAHASA 2006 2006 CO TEAM LEADER
MINAHASA UTARA UTARA

17 PERENCANAAN SISTEM DRAINASE KAWASAN KABUPATEN MINAHASA BAPPEDA MINAHASA 2006 2006 CO TEAM LEADER/
PEMERINTAHAN UTARA UTARA AHLI ARSITEKTUR

18 PENYUSUNAN RENCANA INDUK KEBAKARAN KOTA MANADO DINAS PRASKIM 2006 2006 AHLI ARSITEKTUR/
SULUT CO TEAM LEADER

19 PENYUSUNAN FS MANADO TOURISM HARBOUR KOTA MANADO KAPET MANADO BITUNG 2006 2006 CO TEAM LEADER

20 PENYUSUNAN RDTRK HALMAHERA UTARA KABUPATEN BAPPEDA HALMAHERA 2006 2006 STAF TEKNIS
HALMAHERA UTARA UTARA

LAMPIRKAN : DOKUMEN PEMBUKTIAN

PENGGUNA JASA ADALAH PEMILIK PROYEK ; JABATAN DILAMPIRKAN BUKTI PENUNJUKAN DARI PERUSAHAAN
FORM INI BISA DIFOTOKOPI BILA DIPERLUKAN

7
b. KEAHLIAN PENUNJANG
Peran /
NO NAMA PROYEK LOKASI INSTANSI PENGGUNA JASA MASA
Jabatan
Mulai Selesai

LAMPIRKAN : 1) FOTOKOPI - SURAT PENUGASAN

PENGGUNA JASA ADALAH PEMILIK PROYEK ; JABATAN DILAMPIRKAN BUKTI PENUNJUKAN DARI PERUSAHAAN
FORM INI BISA DIFOTOKOPI BILA DIPERLUKAN

8
V. A. KARYA PENUNJANG --> Nilai = 20
a. KARYA TULIS --> Nilai = 15

LINGKUP WAKTU
KARYA TULIS LOKASI
KEGIATAN PELAKSANAAN

JUDUL / TOPIK PENULIS

NO. PERORANGAN KELOMPOK

NASIONAL 1.

INTERNASIONAL NO.

1.

LAMPIRKAN : DOKUMEN PEMBUKTIAN

FORM INI BISA DIFOTOKOPI BILA DIPERLUKAN

9
FORM INI DIPERUNTUKKAN KHUSUS PERENCANA

9
b. AKTIVITAS LAIN --> Nilai = 5

AKTIVITAS
NO. SKALA NAMA ORGANISASI PENGALAMAN MENGAJAR / PELATIHAN TAHUN
NASIONAL
1.

INTERNASIONAL
1

LAMPIRKAN : DOKUMEN PEMBUKTIAN

FORM INI BISA DIFOTOKOPI BILA DIPERLUKAN
FORM INI DIPERUNTUKKAN KHUSUS UNTUK PELAKSANA DAN PENGAWAS

10
V.B. Hasil Ujian UPP --> Nilai 20

No. Hasil BOBOT

1. Peringkat I S.D. 100%

2. Peringkat II S.D. 75%

3. Peringkat III S.D 50%

DIISI OLEH PENILAI

11
Lembar Periksa

Tim Verifikasi Nama Tanda Tangan

Diverifikasi pada tanggal

Tim Validasi Nama Tanda Tangan

Divalidasi pada tanggal

Tim Penilai Nama Tanda Tangan

Diputuskan pada tanggal

12