PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

Jl. Kolonel Wahid Udin No. 236 Sekayu Telp. & Fax. 0714 - 321301

Sekayu, 9 Februari 2015

Nomor : 600/ 07 / PU.BM/ TIM.IUJK / II / 2015
Lampiran : 1 Berkas

Kepada
Yth, Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu Kab. Muba
Di
Sekayu
Perihal : Cek List Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor 503/131/BP3M/2015 Tanggal 28 Januari 2015 Perihal Pengecekan
Lapangan Izin Usaha Jasa kontruksi dan Hasil Pengecekan Berkas yang merupakan lampiran Surat dimaksud
Atas nama CV. NABILA yaitu sebagai berikut :
KETERANGAN
NO LAMPIRAN PERSYARATAN
ADA TIDAK
1. Surat Izin Usaha (SITU) ADA
2. KTP Direktur dan NPWP Perusahaan ADA
3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang dilegalisir oleh Lembaga ADA
4. Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir ADA
5. Akta Sertifikat Keahlian (SKA) dan /atau Sertifikat Kerampilan (SKT) dari ADA
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha Legalisir oleh Lembaga
6 Surat Pernyataan Pengikat Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung ADA
Jawab Utama Badan Usaha
7 Data Perusahaan :
a. Ijazah Tenaga Teknis ADA
b. Daftar Pengurus Perusahaan ADA
c. Daftar Tenaga Teknis Perusahaan ADA
d. Daftar Tenaga Non Teknis ADA
e. Daftar Peralatan Perusahaan ADA
f. Daftar Personalia ADA
g. Daftar Pengalaman Perusahaan ADA
h. Neraca Perusahaan Terakhir ADA
8 Lunas PPh atas kontrak ADA
9 Bukti kontrak pekerjaan 10 tahun terakhir ADA
10 IUJK asli yang habis masa berlaku ADA

Secara Teknis dapat di Rekomendasikan sebagai bahan Pertimbangan untuk diterbitkannya Surat Izin
Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) Perusahaan tersebut.
Demikianlah untuk dapat dimaklumi atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
TIM TEKNIS PELAYANAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
KAB. MUSI BANYUASIN
KETUA,

Tembusan :

- Kepala Dinas PU. Bina Marga Kab. MUBA

- Arsip
ARDI ARFANI, ST.MM
NIP. 19630923 198403 1 004
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN JASA KONSTRUKSI

Pada Hari Ini Selasa 09 Februari Dua Ribu Lima Belas, Kami Yang Bertanda Tangan dibawah
ini :
1. Nama : H. Ardi Arpani, ST, MM / NIP. 1963 0923 198403 1 004
Jabatan : Ketua / Kepala Bidang Pemeliharaan Jalan

2. Nama : Eddy Umari, ST, MM / NIP. 1975 0111 201001 1 008

Jabatan : Sekretaris / Kepala Seksi Pemanfaatan dan Perizinan Jalan

2. Nama : Marwan Sutami, ST, MM / NIP. 19760524 201101 1 002

Jabatan : Staf

Berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Musi Banyuasin Nomor : 196 Tahun 2012 Tentang
Pembentukan Tim Teknis Izin Usaha Jasa Konstruksi Kabupaten Musi Banyuasin, Telah Melakukan
Pemeriksaan Lapangan/Berkas Permohonan Terhadap :

Nama Jasa Konstruksi : CV. NABILA

Alamat : JL. KOPRAL HAMID NO. 078
Kelurahan : SOAK BARU
Kecamatan : SEKAYU
Kabupaten : MUSI BANYUASIN

Berdasarkan hasil pemeriksaan maka permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi dapat dipertimbangkan
untuk diproses dengan ketentuan Izin berlaku selama 3 (Tiga)Tahun sejak tanggal ditetapkan dan
Wajib melakukan pendaftaran ulang/Regestrasi setiap 1 (satu) tahun sekali dalam rangka Pengawasan
dan Pengendalian.

Demikianlah Berita acara Pemeriksaan Jasa Konstruksi ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami
ucapkan terima kasih.

AN. TIM TEKNIS PEMERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PU BINA MARGA

EDDY UMARI, ST, MM

NIP. 19750111 201001 1 008