PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
POKJA PEKERJAAN KONSTRUKSI DAN JASA KONSULTAN
Jln. A.H. Nasution Kompleks Batako, Fatcey – Sanana

Nomor : 14.JK/UND-PKL/POKJA-PKJK/BPBJ-SETDA/KS/2017 Sanana, 21 Juni 2017

Lampiran : -
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth.
Direktur
CV. PESONA CIPTA ENGINEERING
di –
Tempat

Sehubungan dengan akan diusulkannya perusahaan saudara sebagai calon pemenang pada
pekerjaan Perencanaan Saluran Pulau Mangoli dan sesuai dengan Peraturan Presiden No. 4
tahun 2015 tentang perubahan ke empat Peraturan Presiden R.I nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah :
1. Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang lulus evaluasi kualifikasi.
2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya.
3. Kelompok Kerja BPBJ melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen, apabila diperlukan.
4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkan, badan usaha
dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam.
5. Apabila tidak ada penawaran yang lulus pembuktian kualifikasi, pelelangan dinyatakan gagal.
Berdasarkan uraian tersebut di atas maka kami mengundang saudara/i untuk melakukan Pembuktian
Kualifikasi pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 22 Juni 2017
Pukul : 09.00 - 16.00 WIT
Tempat : Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Kab. Kepulauan Sula
Jln. A.H. Nasution Kompleks Batako, Fatcey – Sanana
Dengan membawa data – data perusahaan sebagaimana tercantum pada lampiran surat ini sehingga
panitia dapat melakukan pembuktian sebagaimana perihal dimaksud.

Demikian undangan kami, atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Pokja Pekerjaan Konstruksi

dan Jasa Konsultansi
K e t u a,

TTD

LA ODE AWALUDIN, ST
NIP. 19720816 200312 1 009

Tembusan Disampaikan Kepada Yth :

1. Sekretaris Daerah Kab. Kepulauan Sula di Sanana
2. Kepala Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Sula di
Sanana
3. Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan yang bersangkutan di Sanana
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
POKJA PEKERJAAN KONSTRUKSI DAN JASA KONSULTAN
Jln. A.H. Nasution Kompleks Batako, Fatcey – Sanana

DAFTAR SIMAK
DATA KUALIFIKASI YANG HARUS DIMASUKAN

NO. URAIAN ADA TIDAK

1. Akte Pendirian Badan Usaha/Akta Perubahan

2. Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai bidang dan sub bidang Jasa Desain
Rekaayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air (RE103)
3. Peserta harus memiliki surat ijin usaha IUJK yang masih berlaku
4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. SITU/HO
7. SPT Tahunan Terakhir
8. Fiskal Daerah Tahun 2017
9. Bukti Personil Inti (Ijasah/SKA/SKT) yang disyaratkan;
10. Bukti Kepemilikan/Sewa Alat
11. Rekaman Pengalaman Perusahaan (Kontrak/SPMK)
Dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
12. KTP Pengurus Badan Usaha
13. Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam Bermaterai RP.
6000,-