Nomor : 037/H/IX/2014 Pontianak, 27 September 2015

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengunduran Jadwal Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth,
Kelompok Kerja (Pokja) Jasa Pengadaan Barang dan
Jasa Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
Tahun Anggaran 2015

Dengan hormat,
Berdasarkan surat undangan pembuktian kualifikasi Nomor : 602.1/06/MEBEULAIR-
S.DURIAN/POKJA/DINKES/STG/IX/2015 dan Nomor : 602.1/06/MEBEULAIR-
DEDAI/POKJA/DINKES/STG/IX/2015 tanggal 25 September 2015 paket pekerjaan
Belanja Modal Pengadaan Mebeulair Puskesmas Sungai Durian Kecamatan Sintang
dan Belanja Modal Pengadaan Mebeulair Puskesmas Dedai Kecamatan Dedai,
dengan ini kami sampaikan bahwa kami tidak dapat menghadiri undangan pembuktian
kualifikasi tersebut dikarenakan adanya jadwal pembuktian kualifikasi yang sama pada
ULP Kabupaten Kayong Utara, paket pekerjaan Peningkatan Jalan Parit Timur Desa
Rantau Panjang Kec. Simpang Hilir dan paket pekerjaan Pembangunan Ruas Jalan
Teluk Melano - Perawas, (Undangan Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi perusahaan
kami terlampir).

Selanjutnya kami mohon kepada Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sintang untuk mengundurkan Jadwal Pembuktian Kualifikasi
bagi perusahaan kami.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

CV. HARVICON

PURWANTI, A.Md
Direktur
 Jalan Tanah Merah Nomor : – SUKADANA Kode Pos : 78852

Nomor : 109/ POKJA/ UND-KLA. PK/ ULP-61. 11/ IX/ 2015 Kepada
Sif at : Pent ing Yt h. Direkt ur/ Direkt ris :
Perihal : Undangan Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi 1. CV. PUTRI SINAR MAS
2. CV. HARVICON
3. CV. QORRY'S

di_
T EMPAT

Sehubungan t el ah dil aksanakannya eval uasi administ rasi, t eknis, harga dan kual if ikasi unt uk paket
pekerj aan Peningkat an Jal an Parit Timur Desa Rant au Panj ang Kec. Simpang Hil ir, Pokj a Pengadaan
Unit Layanan Pengadaan Kabupat en Kayong Ut ara mengundang Saudara unt uk hadir dal am Kl arif ikasi
dan Pembukt ian Kual if ikasi kegiat an t ersebut diat as, yang akan dil aksanakan:

Hari/ Tanggal : Senin / 28 Sept ember 2015

Wakt u : Pukul 09. 00 – 15. 00 Wiba
Tempat : Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupat en Kayong Ut ara (Sekret ariat Daerah, Lant ai
II) Jl . Tanah Merah No : - Sukadana.

Dengan membawa persyarat an ASLI dan SALINAN (dalam bent uk format kert as A4) yang akan
dikl arif ikasi sesuai dat a kual if ikasi dan dokumen penawaran, yait u :

1.     Ij in Usaha Perusahaan sesuai dokumen penawaran yait u : Surat Ij in Usaha Jasa Konst ruksi
(SIUJK), Sert ifikat Badan Usaha (SBU), Surat Ij in T empat Usaha (SIT U) dan T anda Daft ar
Perusahaan (T DP) ;

2. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha sesuai dokumen penawaran yait u : Akt e Pendirian dan
Perubahan t erakhir (apabila ada);
3. Dat a Keuangan Paj ak sesuai dokumen penawaran yait u : NPWP, SPT T ahun 2014 yang berl aku;
4. Pengalaman perusahaan (kont rak) besert a Berit a Acara Serah T erima (PHO dan FHO) sesuai
dokumen penawaran (apabil a ada);
5. Surat ket erangan dukungan keuangan dari bank pemerint ah/ swast a;
6. Dokumen Penawaran:
a] Dokumen Penawaran Asl i : Administ rasi, T eknis dan Biaya ;
b] Daf t ar Personil Int i : melampirkan SKA & SKT K (Ij azah) dan unt uk t enaga Administ rasi
melampirkan Ij azah;
c] j enis, kapasit as, komposisi dan j uml ah peral at an: melampirkan Bukt i kepemilikan /
dukungan sewa alat (kuit ansi pembelian, BPKB Kendaraan) sesuai dokumen penawaran.
Kami harapkan kehadiran Saudara pada wakt u yang t el ah dit ent ukan, apabil a berhal angan dapat
diwakil kan dengan membawa surat kuasa dan at au Tidak bisa hadir pada pembukt ian kual if ikasi unt uk
kegiat an ini diharapkan dapat memberikan ket erangan kepada kami dan perusahaan saudara dianggap
mengundurkan diri sert a dinyat akan GUGUR.

Demikian surat ini kami sampaikan, at as perhat ian dan kerj asamanya diucapkan t erimakasih.

Sukadana, 23 Sept ember 2015

ttd

Pokj a Pengadaan
ULP Kab. Kayong Utara
 Jalan Tanah Merah Nomor : – SUKADANA Kode Pos : 78852

Nomor : 110/POKJA/UND-PK/ULP-61.11/IX/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur/Direktris :
Perihal : Undangan Klarifikasi dan Pembuktian 1. CV. LESTARI ABADI
Kualifikasi 2. CV. HARVICON
3. CV. ARUS JELAI SAKTI

di_
TEMPAT

Sehubungan telah dilaksanakannya evaluasi administrasi, teknis, harga dan kualifikasi untuk paket
pekerjaan Pembangunan Ruas Jalan Teluk Melano - Perawas , Pokja Pengadaan Unit Layanan Pengadaan
Kabupaten Kayong Utara mengundang Saudara untuk hadir dalam Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi
kegiatan tersebut diatas, yang akan dilaksanakan:

Hari/Tanggal : Senin / 28 September 2015

Waktu : Pukul 09.00 – 15.00 Wiba
Tempat : Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Kayong Utara (Sekretariat Daerah, Lantai
II) Jl. Tanah Merah No : - Sukadana.

Dengan membawa persyaratan ASLI dan SALINAN (dalam bentuk format kertas A4) yang akan
diklarifikasi sesuai data kualifikasi dan dokumen penawaran, yaitu :
1. Ijin Usaha Perusahaan sesuai dokumen penawaran yaitu : Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU), Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) dan Tanda Daftar
Perusahaan (TDP) ;

2. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha sesuai dokumen penawaran yaitu : Akte Pendirian dan
Perubahan terakhir (apabila ada);
3. Data Keuangan Pajak sesuai dokumen penawaran yaitu : NPWP, SPT Tahun 2014 yang berlaku;
4. Pengalaman perusahaan (kontrak) beserta Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO) sesuai
dokumen penawaran (apabila ada);
5. Surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta;
6. Dokumen Penawaran:
a). Dokumen Penawaran : Administrasi, Teknis dan Biaya ;
b). Daftar Personil Inti : melampirkan SKA/SKTK & Ijazah serta untuk tenaga Administrasi
melampirkan Ijazah;
c). jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan: melampirkan Bukti kepemilikan / dukungan
sewa alat (kuitansi pembelian, BPKB Kendaraan) sesuai dokumen penawaran.

Kami harapkan kehadiran Saudara pada waktu yang telah ditentukan, apabila berhalangan dapat
diwakilkan dengan membawa surat kuasa dan atau Tidak bisa hadir pada pembuktian kualifikasi untuk
kegiatan ini diharapkan dapat memberikan keterangan kepada kami dan perusahaan saudara dianggap
mengundurkan diri serta dinyatakan GUGUR.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Sukadana, 25 September 2015

ttd

Pokja Pengadaan
ULP Kab. Kayong Utara