SURAT PERMOHONAN

Teluk Kuantan, 26 Maret 2020

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Bupati Kuantan Singingi
Perihal : Permohonan Persetujuan Pemenuhan Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Komitmen Surat Izin Apotek Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kabupaten Kuantan Singingi
Di -
Teluk Kuantan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :

Dengan.ini.kami.mengajukan.Surat Permohonan Izin Apotek.

Nama Apotek :
Alamat : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan di atas Materai Rp 6.000;
2. Fotokopi KTP Apoteker;
3.Fotocopy Legalisir Ijazah Apoteker
4. Fotocopy Legalisir STR apoteker asli;
5. Surat Sumpah Apoteker;
6. Surat Izin praktek Apoteker(SIPA);
7. Fotocopy NPWP Apoteker;
8. Surat pernyataan Apoteker tidak menjadi Penanggung jawab di apotek lain diatas materai 6000
9. Fotocopy KTP Asisten Apoteker;
10. Fotocopy STR Asisten Apoteker Legalisir Asli;
11. Fotocopy Surat izin Praktek Asisten Apoteker
12. Surat pernyataan pemilik sarana apotek (PSA) tidak terlibat undang-undang kefarmasian
13. Daftar peralatan sarana dan prasarana;
14. Surat pernyataan Asisten Apoteker Bekerja Full time dan penanggung jawab di apotek tersebut diatas
materai 6000
15. Surat Rekomendasi Kepala UPTD kesehatan Puskesmas setempat.
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Teluk Kuantan, 26 Maret 2020

MHD. RIZKI TRIWIJAYA