SURAT PERNYATAAN ORANG TUA WALI MURID

TERKAIT VAKSINASI COVID – 19 UNTUK SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N Nama :
N umur :
P alamat :
Ja pekerjaan :
U no HP :

Dengan ini menyatakan bahwa menolak/menyetujui pemberian vaksinasi covid -19 kepada anak saya

Nama :
Umur :
Kelas :
No hp :

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mantangai, 2022
Yang membuat pernyataan

( )

NB : BILA MENYETUJUI SILAHKAN MEMBAWA FOTOCOPY KK ( KARTU KELUARGA) YANG DI

BERIKAN TANDA LINGKARAN UNTUK SISWA YANG AKAN MENERIMA VAKSINASI
DAN TULISKAN JUGA NO HANDPHONE UNTUK MEMPERMUDAH MASUK NYA SERTIFIKAT
VAKSIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANTANGAI
Jalan: Mantangai Hilir RT.V Desa Mantangai Hilir KP.73553
Email: puskesmasmantangai.kapuas@gmail.com (HP: 085345973587)

Mantangai,02 April 2022

Nomor : 185/Pkm-MT/TU/Yankes-3/4.2022 Yth: Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : - Cq.Kasubbag Kepegawaian,
Hal : Usulan Umum Dan Hukum
Jalan Kenanga No.42 K.Kapuas

Salam Barigas,
Menindaklanjuti Surat dari PLT.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Nomor
0339/Sek-1/03.2022 Tanggal 29 Maret 2022 hal Usulan Kepala Tata Usaha UPT Puskesamas
Mantangai,dengan ini kami usulkan pegawai sebagai Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas
Mantangai ,Atas Nama :
Nama : Septi Hajariah,S.Kep
NIP : 19830920 201001 2 016
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Demikian Usulan Ini Kami Sampaikan atas perkenan Bapak Kami Ucapkan Terima
kasih.
Barigas Selalu.

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr.Timothy Von Simon

NIP.19790612 200802 1 001

DOKUMENTASI KEGIATAN SWEPPING IDL DESA MANTANGAI HILIR