PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MANTANGAI
Jln. Mantangai Hilir RT. V Desa Mantangai Hilir KP. 73553
Email: puskesmasmantangai.kapuas@gmail.com (HP: 082358514441)

SURAT PERMOHONAN
Nomor : /PKM-MTG/TU/XII/2021

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas
di –
Kuala Kapuas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Timothy Von Simon
NIP : 19790612 200802 1 001
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Gg. 1B, RT.017, Selat Dalam. Kec.Selat, Kab.Kapuas

Dengan ini mengajukan sewa baru RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) UPT Puskesmas Mantangai
Jl. Mantangai Hilir, RT.05, Desa Mantangai Hilir Kecamatan Mantangai pada tanggal 15
November 2021
Demikian surat permohonan sewa baru RTK (Rumah Tunggu Kelahiran) ini kami buat, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mantangai, 18 November 2021

Kepala UPT Puskesmas Mantangai

dr. Timothy Von Simon

NIP.19790612 200802 1 001