Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Kepada Yth;

(SIPP) Bupati Kutai Timur

Cq Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten.Kutai Timur
di-
Sangatta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tempat bekerja :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada Dinas
Kesehatan sesuai keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang
Registrasi dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Surat Permohonan
b. Fc. STR yang masih berlaku/STR Legalisir basah
c. Pas Poto Ukuran 4 x 6 = 3 Lembar
d. Surat persetujuan dari Atasan tempat bekerja
e. Surat Kesehatan dari dokter
f. Surat Rekom dari Organisasi Profesi
g. Fc. Ijasah yang telah diligalisir basah
h. Foto kopi KTP

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,
Sangatta,
Materai
6000
....................................
NIP.

Kepada Yth;
 Kepala Dinas PMTSP
Kab.Kutai Timur
Di-
Tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : Roby Subekti, A Md Kep
ALAMAT : Jl.Nusantara Desa Sidomulyo Kec.Kongbeng
JABATAN : Staf Perawat Puskesmas Muara Wahau II

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Segala data yang ada dalam dokumen pendaftaran/ izin rekomendasi Surat ijin Praktik Perawat
(SIPP) yang kami serahkan ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
kab.Kutai Timur sebagai kelengkapan syarat untuk peraturan perundang undangan yang berlaku;
2. Apabila di kemudian hari di temui bahwa dokumen yang telah di sampaikan tidak benar dan atau di
palsukan dan tidak sesuai serta bertentangan dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka
saya/kami menyatakan bersedia mempertanggung jawabkan di tuntut serta di berikan sanksi yang
sesuai ketentuandan peraturan Perundang -undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pemohon,
Sangatta,1 Juli 2019
Materai
6000

Roby Subekti.
NIP.19780417 200502 1 004